正念减压疗法对老年前列腺癌根治术患者心理应激反应及睡眠质量的影响

庄小倩，彭华，曹姣艳，王婷婷，侯金廷

（中南大学湘雅医院国际医疗部，湖南 长沙）

0 引言

前列腺癌是老年男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一[1]。近年来，随着我国人口老龄化的加剧以及生活环境、饮食结构的变化,前列腺癌的患病率呈现逐年增长的趋势，流行病学资料表明，2015年我国新增前列腺癌人数已超过6万例，病死高达2.66万例[2]。欧洲泌尿外科学会（EUA, European Association of Urology）提出对于T3期以前的前列腺癌，腹腔镜下前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy, LRP）是目前最有效的治疗方法。随着机器人腹腔镜技术的推广、抗雄激素药物的推陈出新以及术前新辅助放化疗的应用，近年来LRP的应用指征已逐渐扩大到T3期患者，这无疑更加凸显出手术在治疗前列腺癌当中的重要性[3]。但前列腺癌患者基本均为老年人，身体一般情况相对较差，对手术耐受能力低，以及受疾病进展、费用、预后等众多因素的影响，易引起心理应激反应[4]，甚至导致失眠。 目前，临床研究多为缓解前列腺癌患者焦虑抑郁情绪、提高护理决策参与度、评价患者生存质量等[5-6]，很少有专门针对改善老年患者睡眠质量的效果研究。1979年，美国学者Kabat-zinn[7]首次提出正念减压疗法（Mindfulness-based Stress Reduction, MBSR）。MBSR是一种以冥想训练为基础，联合正念练习，可有效缓解个体压力，利于情绪管理，促进身心健康的心理治疗方法[8]。现阶段，已有报道将其成功应用于心内科[9]、妇科[10]、乳腺科[11]等专科，MBSR是否适用于接受LRP的老年患者，有待进一步验证。因此，我们将围绕MBSR开展临床对照研究，来探讨对行LRP患者心理应激反应及睡眠质量的干预效果，现报告如下。

1 研究对象

选取我院泌尿外科2018年6月至2019年5月接受LRP的老年前列腺癌患者94例作为本次研究对象。纳入标准：①符合前列腺癌诊断标准[12]，具有LRP手术指征；②年龄≥60岁；③患者或家属可正确使用智能手机和微信；④自愿加入本研究，并签署知情同意书者。排除标准：①有精神病史患者；②意识障碍，沟通障碍者；③合并严重心、脑血管疾病者。终止标准：①干预训练不能继续进行者；②由于病情变化转科、转院或死亡等客观原因退出者。本研究已通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会审查。

2 研究方法

采用随机数字表法，将94例患者随机分为实验组和对照组，两组各47例。研究过程中，实验组退出1例（病情变化转入中心ICU），对照组退出1例（转院退出研究），最终实验组46例，对照组46例完成研究。两组患者均接受泌尿外科常规治疗与护理，内容包括：①患者办理入院手续后，由责任护士向患者及家属进行入院宣教，讲解前列腺癌相关诊疗知识。②术前协助患者完善相关检查，告知术前准备工作，指导患者手术前后需配合要点及注意事项。③术后责任护士密切观察患者病情变化，遵医嘱用药，给予导尿管相关知识宣教及护理，并指导患者进行康复训练。④实施延续性护理，出院后1、4、8周进行随访，了解患者并发症发生情况、睡眠及心理情绪状态等，并给予相应指导。实验组在此基础上实施MBSR干预。

2.1 成立MBSR干预小组

小组成员包括1名病房护士长、2名泌尿外科医生、4名护理组长（硕士研究生学历者2名、获得国家心理咨询师二级者2名）。研究成员均参加心理学相关培训,充分掌握MBSR 的重要性、统一操作要点及注意事项。

2.2 研究方案的制定

本研究方案设计基于MBSR的理论框架[13],参考心理学在线视频的MBSR培训课程（www.iepsy.com）,由2名小组成员（泌尿外科医生）检索CNKI中国知网、中国生物医学文献服务系统、维普中文科技期刊全文数据库和万方数据资源系统,以及PubMed和Cochrane Library数据库中2013年至2018年发表的文献，中文检索词为"前列腺肿瘤，正念减压疗法，应激，心理学，睡眠卫生"；英文检索词为”Prostatic Neoplasms, Mindfulness-based stress reduction，Stress，Psychological，Sleep Hygiene”，经筛选、排除与本研究相关性差及重复的文献，最终纳入9篇文献（临床试验、综述）。针对前列腺癌术后老年患者的疾病特点和诊疗情况，对MBSR方案进行调整,并制作训练手册，录制MBSR的真人示范视频。

2.3 实施MBSR干预

本研究共实施8周，每天干预时间为20～30min。待患者入院后，护理组长予以MBSR相关知识授课，指导其进行MBSR训练（手术当天除外），每天动态评估患者MBSR学习情况，予以督促与指导。整个训练过程应按照循序渐进、循环进行的原则。出院前，发放MBSR训练手册及推送微信视频，嘱咐患者在家跟随视频自我学习和训练。护理组长每天下午电话联系患者，提醒患者每天进行训练，及时了解患者练习情况和训练效果，如若患者在训练中遇到问题，予以有效解答，具体练习内容见表1。

表1 MBSR训练方法

2.4 观察指标

2.4.1 90项症状自评量表（symptom check list 90，SCL-90）

采用王振宇[14]编译的90项症状自评量表中文版本。此量表包括躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他，共计10个维度90个条目。按照Likert 5级评分法，无症状=0分，轻度=1分，中度=2分，偏重=3分，严重=4分。总分范围0～360分，得分越高，表明其症状越严重。此量表Cronbach’sα 系数为 0.976。

2.4.2 匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

采用我国学者刘贤臣等[15]1996年翻译的精简版本。此量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍，共计7个维度18个条目。按照Likert4级评分法，没有困难=0分，有一定困难=1分，较为困难=2分，非常困难=3分。总分范围0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。该量表Cronbach’s α 系数为 0.845。

2.5 资料收集方法

由接受过问卷调查培训的研究者，采用统一指导语对患者进行调查。研究者向患者和家属介绍本研究的目的、方法、研究意义和测评的注意事项，取得患者配合。两组患者均在入院当天和干预完成8周时进行SCL-90和PSQI问卷测评，完成调查问卷时间应控制在15～20min。并根据患者及家属意见采用现场收集、电话沟通或微信发送电子版问卷的方法进行收集资料，患者如有疑问，给予非暗示性解答。本次调查共发放问卷372份，回收有效问卷326份，有效回收率为87.63%。

2.6 统计学方法

采用SPSS 18.0进行统计分析，对计数资料进行χ2检验，对计量资料进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料统计

两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者一般资料比较

表3 两组患者干预前后SCL-90得分比较

3.2 两组患者干预前后SCL-90得分比较

本次研究结果显示，干预前两组SCL-90各维度得分及总分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后实验组的人际敏感、抑郁、焦虑、敌对得分及SCL-90总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

3.3 两组患者干预前后PSQI得分比较

本次研究结果显示,干预前两组PSQI各维度得分及总分差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后实验组的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率得分和PSQI总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者干预前后PSQI得分比较

4 讨论

前列腺癌的患者基本均为60岁以上老年人，身体一般情况差，对手术耐受能力低，相当一部分患者还合并有高血压、糖尿病、心脑血管等疾病，而其所接受的LRP却是一项手术时间长、操作步骤多、暴露空间小、清扫范围大的高难度大型手术，要成功实施该术式，无疑对医患双方都有着较高要求。可老年患者因身体机能退化，失眠以及早醒的现象在其群体中实属多见，对于面临着病情以及手术的老年患者，这种情形会更加严重[16]。研究表明，长时间的睡眠障碍会使得老年患者血压升高、代谢加快、心血管及神经系统功能紊乱，进而加重其心理应激状态[17]。当患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，又使得自主神经功能紊乱，儿茶酚胺分泌增加，机体会产生头疼、心悸、胸闷等躯体不适感，患者的睡眠障碍会进一步加重，进而形成恶性循环，患者的心理同样受到严重的影响[18]。良好的情绪和睡眠的充足与否直接关系着患者术前准备效果、术中血压稳定、更重要的是术后伤口恢复，其作用不可忽视。本研究围绕此方面展开研究，旨在评估目前在国际上颇为流行的正念疗法是否有助于缓解老年前列腺癌患者心理应激及改善睡眠状况，结合所得结果，现讨论如下：

4.1 MBSR可减轻老年前列腺癌患者的心理应激反应

研究结果显示，在干预进行8周后，实验组的人际敏感、抑郁、焦虑、敌对和SCL-90总分明显低于对照组（P＜0.05），表明MBSR可缓解患者的心理应激反应，研究表明前列腺癌早期多无明显症状，约50%～80%的患者就医时已为中晚期[19]。当老年患者面临疾病、手术双重压力，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋性增强,Cor、E、NE分泌增多，故引起强烈的应激反应[20]。但随着正念干预的逐步实施，患者前额叶的脑区激活增加，以改善脑区对边缘系统的反应调节，从而减轻心理应激反应，实现对情绪的调控[21]。裴丽等[22]研究发现，MBSR干预可有效减轻老年前列腺增生患者焦虑及抑郁，改善患者的生活质量。本研究对行LRP的老年患者，通过正念呼吸、静坐冥想、身体扫描等训练，引导患者自我调控，提高自我情绪调节能力，以接受的态度来应对疾病诊疗中的负性情绪，进而降低心理应激反应的发生。

4.2 MBSR可改善老年前列腺癌患者的睡眠质量

本研究中，实验组进行MBSR干预后，睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率和PSQI总分低于对照组（P＜0.05），表明实施MBSR可提高患者的睡眠质量，这与王倩等[23]的研究结果一致，MBSR干预的实施可调节患者对压力的感知能力，使其内心趋于平静，通过对睡眠-觉醒的调控，使得老年患者初次入睡时间减少，睡眠效率得以提高，进而改善其睡眠质量。杨磊等[24]认为，MBSR可有效改善前列腺癌术后患者睡眠质量，本研究与其不同点在于手术前已开展MBSR练习。术前干预可引导老年患者学会自我控制与监督，提高自我情绪的管控能力，缓和对手术的应激反应，促进患者由觉醒向睡眠的过渡，以达到改善患者睡眠质量的作用。

除了上述分析内容，笔者认为本研究存在着一定的局限性，主要为观察和干预时间尚短，未知长期效果，今后研究小组会对患者进行干预后三个月、半年的效果评价。另外，关于睡眠质量的数据获取方式来源于研究对象的自我报告，未进行客观测量，可能存在一定的偏倚，后续还需结合睡眠质量监测对MBSR的量效关系进一步研究。

综上所述，MBSR可有效缓解老年前列腺癌根治术患者的心理应激反应，提高其睡眠质量。