腹腔镜胃肠道患者手术中发生压力性损伤的影响因素分析

陈淑淑 蔡玉洁 黄越超

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院手术室，325000 浙江 温州

压力性损伤是患者在行腹腔镜胃肠道手术中皮肤或者骨隆突处与手术操作过程中的医疗设备出现硬性接触，导致胃肠道病变患者的皮肤及皮下软组织出现医源性、局限性的损伤[1]。术中的压力性损伤是目前医学界公认的医源性创伤之一，其损伤界定范围与腹腔镜胃肠道手术执行过程以及医护人员的操作水平密切相关[2]；而据权威统计数据显示，压力性损伤通常发生于腹腔镜胃肠道手术术中，会严重影响手术治疗效果，进而阻碍患者预后康复进程；与此同时，腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤会增加术后并发症风险，增加患者生理和心理负担，大量消耗医疗资源，促使患者家属出现不良情绪，进一步影响预后[3-4]。研究结果显示，腹腔镜胃肠道手术压力性损伤形成的因素众多，例如手术时间、患者血流动力学变化、体温变化等危险因素复杂多变，无法在术前进行有效评估[5]；加之医护人员不了解腹腔镜胃肠道术中压力性损伤危险因素，缺少标准化的交接流程，给评估压力性损伤风险带来一定难度，故对腹腔镜胃肠道术中压力性损伤的危险因素进行分析具有重要意义[6]。基于此，本研究对腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤发生情况及相关危险因素进行分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月至2019年5月于本院行腹腔镜胃肠道手术治疗的214例患者作为观察对象，其中男126例，女88例，年龄是24～81岁，平均年龄是(56.74±6.25)岁。纳入标准：入选患者通过临床检查判定均是胃肠道疾病；均接受腹腔镜胃肠道手术治疗；临床资料登记完整；经医学伦理委员会审批；患者均知情并签署同意书。排出标准：伴严重血液系统疾病、肝肾功能减退、传染性疾病及恶性肿瘤者；伴药物过敏史及药物成瘾史、易过敏体质者。

1.2 方法

回顾性收集患者临床资料，如患者性别、年龄、BMI指数(体质量指数)、术中是否出现体位移动、吸烟史、是否实施受压部位皮肤状况、有无应用类固醇药物、手术时间等情况。统计患者术中压力性损伤发生率，分析压力性损伤发生危险因素。

1.3 诊断与分期标准

依据2016年NPUAP(美国国家压疮咨询委员会)提出的压力性损伤判断标准进行判定[7]，即压力性损伤为处于骨隆突部位及医疗器械、其他器械下软组织、皮肤局部损伤，伴完整皮肤、开放性溃疡表现，可能产生疼痛感；而损伤为强烈或是长时间处于压力、压力与剪切力联合作用引起，软组织对剪切力、压力产生的耐受性可受灌注、微环境、合并症、营养、软组织状况影响。1期指压完整皮肤未变白红斑；2期指部分皮肤皮层缺失且真皮层显露；3期指患者全层皮肤缺失；4期指患者全层皮肤、组织均缺失；不可分期指全层皮肤、组织均显示缺失，且损伤程度被掩盖；深部组织损伤指持续指压未变白，颜色呈深红色或是紫色、褐红色。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 压力性损伤发生率

214例行腹腔镜胃肠道手术治疗患者术中并发压力性损伤26例，发生率是12.15%，包括1期压力性损伤19例、2期压力性损伤2例、深部组织损伤5例。

2.2 单因素分析结果

单因素分析发现，腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤发生和患者术中体位移动、呼吸方式、受压部位皮肤状况、手术时间存在相关性(P<0.05)；腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤发生和患者性别、年龄、BMI指数、吸烟史、应用类固醇药物无相关性(P>0.05)。见表1。

2.3 多因素logistic分析

多因素logistic回归分析显示，患者术中体位移动(OR=1.594)、呼吸方式(OR=2.765)、受压部位皮肤异常(OR=3.452)、手术时间≥1 h(OR=1.234)为腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤发生独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

腹腔镜胃肠道手术是治疗胃癌、结肠癌等胃肠道疾病最为常用手术方法，可有效根除胃肠道病灶部位，改善患者病情，具有创伤性小、术中出血量少、术后恢复快等特点，已经在临床中得到非常广泛的应用[8-9]；与此同时，腹腔镜胃肠道手术术中仍易产生二氧化碳气体积聚、压力性损伤等多种并发症，需临床给予有针对性的预防干预措施[10]。另外，研究数据显示，腹腔镜胃肠道手术中实施的气管插管治疗可保证吸入高浓度氧气，维持肺部有效通气量充足。但由于胃肠道疾病病情较为复杂、特殊，复苏治疗亦伴一定复杂性，医护人员实施气管插管过程中具有较高难度，对医护人员的操作经验及技能存在较高要求[11-12]。相关研究发现，于腹腔镜胃肠道手术中，若操作不当，可诱发压力性损伤等严重并发症，影响手术质量[13]。本研究结果显示，214例行腹腔镜胃肠道手术治疗患者术中并发压力性损伤26例，发生率是12.15%；提示胃肠道疾病患者接受腹腔镜胃肠道手术中存在一定压力性损伤发生危险性，临床为确保手术质量和效果，需明确压力性损伤发生危险因素，并制定合理的、有针对性的干预措施，早期防治压力性损伤，确保患者安全。

表1 腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤发生危险因素单因素分析n(%)

表2 腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤发生的多因素分析

本研究通过多因素logistic回归分析发现，患者术中体位移动(OR=1.594)、呼吸方式(OR=2.765)、受压部位皮肤异常(OR=3.452)、手术时间≥1 h(OR=1.234)为腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤发生独立危险因素；分析原因主要是由于手术时间越长，患者局部皮肤、组织受压时间延长，可引起受压组织低灌注及缺血，故于术前正确评估患者病情，及时实施有效防治措施，合理控制手术时间，即尽量缩短手术操作时间，能减少压力性损伤发生[14]。针对上述腹腔镜胃肠道手术中压力性损伤的危险因素，临床应采取如下预防干预措施：①于患者接受腹腔镜胃肠道手术治疗过程中多实施机械通气，正压通气使气道及肺泡扩张，肺血容量减少，可导致身体组织血供不足、减少，降低机体基础代谢率，造成受压部位持续性缺氧和缺血，进而进一步诱发压力性损伤[15]；故需适当减少治疗时间，要求护理人员熟悉手术步骤及医师习惯，可快速及准确的配合医师实施器械传递及操作[16]。②术中因患者难以自主移动身体，身体无法感知长期处于同一体位产生的疼痛、不适，导致身体区域皮肤处于并发压力性损伤高危状态[17]；但强调安全摆放患者手术体位，并对患者体位进行安全固定，避免由于体位摆放过程中，多种作用力引起肌肉、软组织及股这个损伤，并预防术中体位出现意外滑动、移位，能减少压力性损伤并发[18-19]。③相关研究指出，术中出血量、血压计体温等相关因素均能倒是压力性损伤发生危险性增加，而开展降温、复温治疗，可导致血管收缩，减缓血流，使受压部位血供减少，诱发压力性损伤，且体温升高亦可导致压力性损伤发生率增加。受压部位皮肤异常能促使患者皮肤形态、颜色发生改变，故术中注重保护患者受压部位皮肤，能进一步降低术中压力性损伤并发危险性[20]。