术前外周血纤维蛋白原水平联合血小板与淋巴细胞比值的评分对结直肠癌中预后的评估价值

邓建忠，金建华，陆文斌，刘 迁，张 华，金丽艳，李文晶

0 引 言

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率居全部恶性肿瘤第3位，病死率位居第5位[1-2]。CRC主要的治疗方式为手术切除；然而手术切除后的局部复发或远处转移仍直接影响着CRC患者的预后。因此，术前对于预后的准确预判对指导术后治疗决策及改善患者生存具有重要意义。纤维蛋白原(fibrinogen，Fbg)是由肝合成的一种糖蛋白。既往研究显示，其在促进肿瘤的进展和转移过程中发挥着重要作用[3-4]。血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)是一项可反映炎性反应的指标，并可预测多种肿瘤的预后[5-8]。本研究回顾性分析行手术切除的108例CRC患者的临床病理资料，旨在探讨术前F-PLR评分与CRC患者生存及预后的关系，以期指导临床治疗决策及判断预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2013年1月至2015年12月我院行手术治疗的CRC患者108例，年龄36～84岁，中位年龄63岁。其中男69例、女39例。入选标准：①影像学评估无远处转移，且无合并其他恶性肿瘤患者；②术前肠镜及术后病理均明确诊断为腺癌且接受根治术患者；③未行新辅助放疗或化疗患者。排除标准：①术前3个月内接受持续抗凝治疗患者；②术前影像学提示有远处转移，但适合手术切除的患者；③术前有急或慢性感染者；④术后病理提示结直肠其他肿瘤，如恶性淋巴瘤、神经内分泌癌等；⑤非CRC相关性死亡患者。采用美国癌症联合委员会(第7版)CRC TNM分期系统评价标准进行分期。

1.2 检测方法及分组术前1周内使用枸橼酸钠抗凝的凝血试验专用真空采血管采集患者外周静脉血2.5 mL。按要求离心分离血浆后使用CS5100自动凝血分析仪(SYSMEX公司产品)进行血浆纤维蛋白原测定。同时用EDTA-K2抗凝的真空采血管采集2.0 mL患者外周静脉血。使用XN系列自动血细胞分析仪(SYSMEX公司产品)检测血常规，计算PLR。以Fbg=2.97g/L及PLR=147.65为临界值，Fbg>2.97 g/L 、PLR>147.65为高表达组，Fbg≤2.97g/L、PLR≤147.65为低表达组。

1.3 随访随访时间自患者手术日至2018年12月31日。总生存期(overall survival，OS)为手术日到随访终止的时间或死亡的时间；无疾病进展(disease free survival，DFS)手术日到肿瘤复发、转移或死亡的时间。

1.4 统计学分析采用SPSS19.0软件进行统计学推断。计数资料以n(%)形式表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)确定PLR和Fbg的cut-off值；单因素分析和生存曲线采用Kaplan-Meier法建立，与生存时间及无疾病进展时间的关系用Log-rank检验。采用Cox回归模型进行多因素分析。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 PLR与Fbg诊断效能PLR预测CRC预后的ROC曲线下面积、敏感度、特异性和阈值分别为0.786、83.3%、75.9%和147.65；Fbg曲线下面积、敏感度、特异性和阈值分别为0.661、64.8%、61.1%和2.97。见图1。

图1 术前PLR和Fbg与总生存期的ROC曲线

Figure 1 ROC curve of preoperative PLR and Fbg with the overall survival

2.2 PLR、Fbg和F-PLR评分与CRC患者病理特征的关系PLR高低表达组在肿瘤位于左右部位的差异有统计学意义(P<0.05)，而Fbg和F-PLR高低表达组在年龄、性别、肿瘤部位及是否淋巴结转移方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 影响CRC患者的预后因素的单因素分析Kaplan-Meier单因素分析结果显示，TNM分期、淋巴结是否转移、Fbg、PLR及F-PLR评分是CRC患者预后的影响因素(P<0.05)，见表2。

2.4 Fbg、PLR和F-PLR评分与CRC患者预后的关系108例CRC患者OS为43.5个月。其中Fbg≤2.97 g/L患者OS为50.0个月，显著高于Fbg>2.97 g/L患者(33.2个月)，差异有统计学意义(P=0.002)；Fbg≤2.97 g/L患者DFS为41.3个月，显著高于Fbg>2.97 g/L患者(23.6个月)，差异有统计学意义(P=0.009)。见图2。

表 1 PLR、Fbg和F-PLR评分与CRC患者病理特征的关系[n(%)]

Table 1 Relationship between PLR, Fbg and F-PLR scores with pathological characteristics of CRC patients an(%)

病理特征因素例数PLR表达低高χ2值P值Fbg表达低高χ2值P值F-PLR评分低高χ2值P值年龄(岁)2.6030.1070.5570.4550.9470.331 ≤604324(55.8)19(44.2)23(53.5)20(46.5)31(72.1)12(27.9) >606526(40.0)39(60.0)30(46.2)35(53.8)41(63.1)24(36.9)性别0.180.6714.2410.0391.6250.202 男6933(47.8)36(52.2)39(56.5)30(43.5)49(71.1)20(28.9) 女3917(43.6)22(56.4)14(35.9)25(64.1)23(58.9)16(41.1)部位13.1770.0750.1570.6920.1670.683 结肠5119(37.3)32(62.7)24(47.1)27(52.9)33(64.7)18(35.3) 直肠5731(54.4)26(45.6)29(50.9)28(49.1)39(68.4)18(31.6)部位8.3920.0043.5690.0593.5560.059 右276(22.2)21(77.8)9(33.3)18(66.7)14(51.9)13(48.1) 左8144(54.3)37(45.7)44(54.3)37(45.7)58(71.6)23(28.4)T分期0.5150.5950.3060.5801 T1-232(66.7)1(33.3)1(33.3)2(66.7)2(66.7)1(33.3) T3-410548(45.7)57(54.3)52(49.5)53(50.5)70(66.7)35(33.3)淋巴结转移0.0210.8841.0310.310.3070.58 无4420(45.5)24(54.5)19(43.2)25(56.8)28(63.6)16(36.4) 有6430(46.9)34(53.1)34(53.1)30(46.9)44(68.8)20(31.2)TNM分期0.0210.8841.0310.310.3070.58 Ⅰ+Ⅱ4420(45.5)24(54.5)19(43.2)25(56.8)28(63.6)16(36.4) Ⅲ6430(46.9)34(53.1)34(53.1)30(46.9)44(68.8)20(31.2)

表 2 影响OS和DFS预后因素的单因素分析

Table 2 Univariate analysis of prognostic factors affecting OS and DFS

病理特征OSOR95%CIP值DFSOR95%CIP值年龄(≤60/>60)1.4730.679～3.1950.3271.3530.617～2.9670.451性别(男/女)0.6680.303～1.14730.3180.650.287～1.4730.302部位(结肠/直肠)0.9280.436～1.9770.8470.8160.377～1.7700.607部位(右半/左半)0.6080.251～1.4690.2690.5530.217～1.4110.215T (T1-2/T3-4)2.0380.179～23.1720.5663.1220.274～35.5420.359N(N0/N1-2)2.5581.159～5.6430.022.8421.277～6.3240.01TNM(I-II /III)2.5581.159～5.6430.022.8421.277～6.3240.01PLR(≤147.65/>147.65)15.7696.102～40.7510.0019.3183.796～22.8740.001Fbg(≤2.97/>2.97)2.6711.228～5.8130.0132.5311.146～5.5930.022F-PLR(0/1)18.1825.734～57.6550.00122.4845.105～100.8100.001

图2 Fbg水平与OS、DFS关系的生存曲线

Figure 2 The relationship between Fbg levels and OS

PLR≤147.65患者中位OS为54.0个月，显著高于PLR>147.65患者(31.7个月)，差异有统计学意义(P=0.0001)；PLR≤147.65患者中位DFS为50.5个月，显著高于PLR>147.65患者(20.0个月)，差异有统计学意义(P=0.0001)。见图3。

2.5 影响CRC患者预后的多因素分析Cox多因素分析结果显示，F-PLR评分、淋巴结是否转移和TNM分期均为CRC患者预后的独立危险因素。见表3。

F-PLR评分0分、1分的患者中位OS分别为50.5和28.8个月，差异有统计学意义(P=0.0001)；F-PLR评分0分、1分的患者中位DFS分别为45.1和16.9个月，差异有统计学意义(P=0.0001)。见图4。

图 3 PLR水平与OS、DFS的生存曲线关系

Figure 3 The relationship between PLR levels and OS

图4 F-PLR评分与OS、DFS的生存曲线关系

Figure 4 The relationship between F-PLR scores and OS

表3 影响OS和DFS预后因素的多因素分析

Table 3 Multivariate analysis of prognostic factors affecting OS and DFS

病理特征OSOR95%CIP值DFSOR95%CIP值F-PLR(0/1)8.7724.695～16.1290.00016.0243.484～10.4170.0001N(N0/N1-2)2.1321.176～3.8760.0132.2781.328～3.9060.003TNM(I-II /III)2.1321.176～3.8760.0132.2781.328～3.9060.003

3 讨 论

临床上预测和评估CRC患者预后的指标包括术后病理情况、影像学评估的局部复发或远处转移，肿瘤标志物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)的变化情况等，但是以上方法均存在一定局限性。因此，寻找一种简单、便利、无创伤的CRC患者预后评估方法或指标具有重要意义。本研究探讨术前凝血因子Fbg和炎症指标PLR的临床和预后价值，并拟构建纤维蛋白原联合PLR的F-PLR评分作为一种新型单一预后指标在CRC中的预后价值[9]。

炎症是先天免疫系统功能的一个生理过程，是对急性或慢性组织损伤的反应[6]。当体内发生损伤时，免疫系统会激活中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞，一些炎症细胞被聚集到受损部位[10]。炎症作为肿瘤的主要特征，在恶性肿瘤的增殖、血管生成及转移等过程中起着重要的作用[11-13]。基于炎症与癌症进展之间的关系，有研究证明一些炎症指标可预测多种类型的恶性肿瘤预后[14-16]。血小板具有协助肿瘤细胞逃逸机体免疫系统对其清除、直接或间接参与机体的免疫反应[17]。淋巴细胞是机体的一种免疫细胞，淋巴细胞计数影响着机体的免疫反应，并最终影响恶性肿瘤患者的预后。因此，检测PLR可用于反映机体的免疫反应与促肿瘤免疫的动态情况，并分析恶性肿瘤患者的预后。既往研究结果显示， PLR与临床病理特征如分期[6, 14]、性别[16]、ECOG评分[18]等有关；且高PLR与宫颈癌[5]、肝癌[7]、胰腺癌[8]和胃癌[19]等多种恶性肿瘤的不良预后有关，可作为癌症患者的一个独立的预后因素。纤维蛋白原是一种急性期反应性糖蛋白，是凝血系统的重要组成部分，参与凝血及血栓形成，并可促进肿瘤血管生成及肿瘤细胞转移[3-4，20]。本研究结果发现，PLR在肿瘤位于左右部位的差异有统计学意义，而Fbg和F-PLR在年龄、肿瘤部位及是否淋巴结转移方面差异无统计学意义；高PLR和Fbg水平的CRC患者中位总生存时间及无疾病进展时间均明显短于低PLR和Fbg水平患者，预示着不良的预后。

既往研究发现，纤维蛋白原联合炎症指标中性粒细胞与淋巴细胞比率(F-NLR)可预测胃癌[21]、肺腺癌[9]、CRC[22]和食管鳞癌[23]的预后以及纤维蛋白原联合PLR(F-PLR)可预测尿路上皮癌的预后，显示高分F-NLR或F-PLR的患者生存时间短[24]。但F-PLR评分在CRC中的预后价值却鲜见报道。本研究探讨术前F-PLR评分在CRC患者中的临床意义。结果发现，F-PLR评分与年龄、性别、肿瘤部位及淋巴结转移等临床病理特征无关。但Huang等[24]在尿路上皮癌中的研究结果提示，F-PLR评分与T分期、淋巴结转移情况、肿瘤分化、淋巴血管侵犯有关，而与年龄和性别无关。本研究分析了F-PLR 评分与患者预后的关系，结果显示F-PLR 0分患者中位OS及DFS较F-PLR 1分的患者均明显延长，差异具有统计学意义，提示F-PLR高分CRC患者更易复发及生存时间较短；多因素COX回归模型结果显示PLR水平、F-PLR评分和TNM分期、淋巴结是否转移是CRC患者预后的独立危险因素，提示F-PLR具有可能可预测结直肠患者的预后。

本研究探讨F-PLR评分对CRC患者的预后价值。由于纤维蛋白原和PLR是常规血液学检查指标，数据获取快捷、经济、便利，且直接、客观，术前评估F -PLR评分可能适合作为判断CRC患者预后的可靠指标。由于本结论基于小样本量的单中心、回顾性研究，且纤维蛋白原和PLR水平的cut-off值未形成共识。因此，仍需进一步扩大样本总量，甚至联合多家合作中心设计前瞻性的临床研究来证实结论。

综上所述，本研究基于炎症、凝血、免疫及肿瘤间的关系，探讨术前纤维蛋白原和PLR在CRC中的临床意义。结果发现术前纤维蛋白原和PLR水平影响CRC患者的DFS和OS；基于纤维蛋白原联合PLR而构建的F-PLR评分，是CRC患者的一种独立的预后因素，可作为一种新的预后指标有希望指导临床治疗决策及判断预后。