社区卫生服务中心实施慢性病健康管理的模式探讨与效果评价研究

曾瑜

（泸州市龙马潭区疾病预防控制中心，四川 泸州 646600）

0 引言

慢性病主要是长期累计形成疾病形态损伤的疾病总称，如糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病都是较为常见的慢性病，该类疾病病程长、病因复杂且病情迁延不愈，治疗难度较大，严重影响患者生活质量。随着慢性病发病率的不断升高，社区服务中心对慢性病的管理也越来越重视，慢性病健康管理模式的实施，能够极大地提高社区患者对慢性病相关知识的掌握程度，增强其治疗依从性，对患者生活质量改善具有重要促进作用[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。纳入病例100 例，均为社区服务中心2017年1 月至2019 年1 月的慢性病体检患者，所有患者均符合慢性非传染病诊断标准，均知晓本研究并自愿配合，排除精神疾病、意识障碍和不愿意配合的患者，本研究经我院伦理委员会批准同意。采用随机数字表法分为两组，研究组50 例，其中男29 例，女21 例；年龄为46-73 岁，平均（59.6±3.4）岁，疾病类型为高血压18 例，冠心病12 例，糖尿病15 例，其他5 例。对照组50 例患者中男28 例，女22 例；年龄在45-74 岁，平均（59.8±3.3）岁，其中高血压患者17 例，糖尿病患者16 例，冠心病13 例，其他4 例。研究组与对照组年龄、疾病类型及性别无明显差异，P＞0.05，可用于临床对比。

1.2 方法。对照组给予常规体检及慢性病管理，收集患者基本资料，建立健康档案，评估患者病情并给予相应的健康指导，加强对患者的健康教育，叮嘱患者严格遵医嘱用药。研究组在此基础上给予信息收集-健康风险评估-个体化干预-再评价的慢性病健康管理模式，收集患者基本资料、实施体检的同时对患者进行健康风险评估，主要包括疾病风险、生活方式、体力活动、膳食习惯等情况，并告知患者当前疾病状况，给予有针对性的个性化膳食指导、健康改善计划以及运动指导，纠正患者的不良饮食及生活习惯。之后定期对患者进行随访，可通过电话、微信等方式了解患者的饮食控制以及用药等情况，及时发现患者存在的问题，并给予合理指导。通过定期家庭走访，监测患者各指标变化，并做好记录。给予患者适当运动指导，根据患者具体情况制定个性化运动方案，增强患者机体免疫能力，改善患者病情。定期开展健康教育活动，根据患者的活动特点选择合适的活动时间及地点，给患者发放慢性病预防和治疗手册或传单，增强患者对慢性病相关知识的了解。对于文化程度不高或不识字的患者，可通过社区护理人员的操作演示、视频、PPT 以模拟训练等形式，加强对患者的健康指导。定期组织开展健康教育讲座、健康知识竞赛等活动，建立社区宣传栏，在宣传栏张贴常见慢性病发病原因、用药方法、预防措施以及注意事项等内容以供社区居民阅读，提高患者的疾病自我预防能力。严密观察患者心理状况，及时发现患者存在的抑郁、焦虑等不良情绪，并给予有针对性的疏导。指导患者实施自我疾病监测，一旦发现异常情况及时复查。叮嘱患者治疗期间遵医嘱用药，做好用药监督管理。多与患者沟通，了解患者存在的疑虑，并耐心解答，增强患者战胜疾病的信心，干预前后安排专业护理人员对患者进行疾病风险评估，组织患者实施自我健康管理，及时纠正患者存在的不足并给予有效指导，提高慢性病管理效果。

1.3 观察指标。观察和比较两组干预前后的疾病知识知晓率、生活方式优良率、服药依从率以及膳食结构优良率等情况，并采用生活质量量表（SF-36）对两组干预前后的生活质量进行评分，得分越高表明患者僧会质量越好。采用自制调查问卷评定两组满意度，总分为100 分，根据其得分情况分为三个层次，其中得分超过90 分为满意，得分在70-90 分为基本满意，得分不足70 分为不满意，以基本满意和满意患者占总例数的比重为总满意度。

1.4 统计学分析。本研究数据用SPSS 21.0 软件处理，计量数据用（）代表，n（%）代表计数资料，差异分别采用t 检验与卡方检验，用P＜0.05 表示差异显著。

2 结果

2.1 干预前后各指标比较。研究组与对照组干预前的疾病知识、膳食结构、生活方式以及服药依从性等情况比较，均无统计学差异（P＞0.05），研究组干预后与对照组各指标比较均显著较高，差异有有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 干预后各指标改善情况对比[n（%）]

2.2 干预前后生活质量评分比较。两组干预前的生活质量评分无明显差异（t=0.1351，P＞0.05），研究组干预后生活质量评分与对照组的比较，有统计学差异（P＜0.05），详细数据见表2。

表2 研究组与对照组生活质量评分对比（，分）

表2 研究组与对照组生活质量评分对比（，分）

时间 研究组 对照组 t P干预前 72.5±3.6 72.4±3.8 0.1351 0.8928干预后 91.3±4.2 82.5±3.9 10.8568 0.0000

2.3 干预后满意度比较。研究组患者对慢性病健康管理干预模式的总满意度达高于对照组，经统计学比较，χ2=6.0606，P＜0.05，有统计学差异，见表3。

表3 研究组与对照组满意度对比[n（%）]

3 讨论

慢性病即长期积累形成疾病形态损害但不传染的疾病，该类疾病往往病程长且不易治愈，其中高血压、冠心病、糖尿病和脑卒中等都是较为常见的慢性病。慢性病发病隐匿，对患者心、脑、肾等重要脏器的损害较大，可严重影响患者生活质量，增加患者经济负担[2]。据有关资料报道，虽然我国已经加大了对慢性病的综合防控工作力度，但是恶性肿瘤、脑血管病等慢性病仍然是导致患者死亡的主要原因，严重威胁患者生命安全，慢性病防控形势依然严峻[3]。慢性病是多种因素共同作用的结果，患者个人生活方式、社会条件以及遗传等都是导致慢性病的主要原因，有研究证实，身体活动不足、吸烟、饮酒、不健康饮食等均有可能诱发[4]。由于慢性病治疗周期长，受经济状况、周围环境以及家庭支持等情况影响，很多患者在治疗过程中很容易出现不按规定控制饮食、不遵医嘱用药或不按时复查等情况，导致患者的疾病控制效果较差[5]。慢性病患者通常会存在不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪，尤其是长期治疗效果不佳的情况下患者依从性较差，所以除了及时有效的治疗外，科学合理的健康管理也极为重要。慢性病健康管理的实施能够有效改善患者疾病控制效果，提高患者生活质量[6]。健康管理能够从人们健康状态到慢性病发生过程实施有针对性的干预措施，从而达到延缓和阻断疾病发生发展的效果[7]。信息收集-健康风险评估-个体化干预-再评价的慢性病健康管理模式能够对慢性病患者实施较为全面的管理，通过收集患者基本资料对其进行健康风险评估，主要包括生活方式、疾病风险、体力活动、膳食习惯等情况评估，从而在评价患者个人健康状况的基础上实施有针对性的健康改善计划、个性化膳食指导以及运动指导，改善患者健康状况，提高患者慢性病控制效果[8]。本研究中，通过在常规基础上，对研究组慢性病患者实施慢性病健康管理，结果显示，研究组干预后的疾病知识知晓率、生活方式优良率、服药依从率以及膳食结构优良率与对照组比较，均显著较高，说明慢性病健康管理有助于增加患者对疾病相关知识的了解，纠正患者不良饮食结构和生活方式，从而提高患者的用药依从性。从两组生活质量及满意度来看，研究组干预后生活质量评分为（91.3±4.2）分，显著高于对照组的（82.5±3.9）分，且满意度高于对照组，说明在社会服务中心开展慢性病健康管理，能够在较大程度上改善患者生活方式，提高患者疾病控制效果，改善患者生活质量，具有较高应用价值。

总而言之，慢性病健康管理模式在社区服务中心的应用效果显著，能够有效提高社区慢性病健康管理效果，延缓患者疾病发生发展，从而改善患者生活质量，增强患者满意度，可进一步推广应用。