三维超声在米非司酮治疗低危型瘢痕妊娠疗效评价中的作用

张启源 李素芬 高春燕 张 玥 田红菊 颜 苹 陈正琼 熊 希

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，易发生子宫破裂、大出血等并发症，严重威胁患者的生命。在我国CSP 的发病率逐年上升［1］。CSP的严重程度与孕囊的着床部位、孕囊周边血流、孕周的大小及剖宫产次数等指标相关［2］，对其的治疗处理主要有米非司酮药物或子宫动脉栓塞联合清宫术、腹腔镜手术、高强度聚焦超声等。米非司酮为最常见的孕激素拮抗剂，除产生前列腺素加快绒毛组织的变性坏死外，还可使蜕膜组织中血管内皮生长因子减少，从而减少了胚胎的血供，发挥终止妊娠的作用［3］。本课题组前期研究［4-5］分析了影响CSP 严重程度的各项临床及超声指标，并用最佳尺度回归分析对各指标进行了较科学的赋值，从而建立了CSP 评分系统，结果显示评分＜5分的CSP 患者危险程度较低。本研究应用三维超声观察孕囊的大小、形态、位置等，通过计算血管指数（blood vessel index，VI）、血流指数（blood flow index，FI）及血管血流指数（blood vessel flow index，VFI）定量检测孕囊周边的微循环变化，旨在评估米非司酮对评分＜5分的CSP患者的治疗作用。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年7～12月在我院经超声量化评分系统［5］评分＜5分的孕囊型CSP 患者29 例（CSP 组），年龄18～48 岁，平均（32.24±3.82）岁；腹痛4例，阴道出血8例，腹痛伴阴道出血9例；另选同期瘢痕子宫宫内妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）患者25 例（IUP 组），年龄18～48 岁，平均（32.44±3.46）岁；其中腹痛6 例，阴道出血7例，腹痛伴阴道出血7例。

纳入标准：①年龄18～48 岁，至少有一次剖宫产史的育龄期妇女；②停经，伴或不伴有不规则的阴道流血，孕5～8 周的患者；③由两位高年资妇产科超声医师同时诊断为CSP；④瘢痕子宫，宫内妊娠患者；⑤有计划终止妊娠患者。

排除标准：①下腹疼痛剧烈，超声检查发现包块破裂者；②血β-HCG 水平过高，临床不建议行保守药物治疗者；③剖宫产后不全流产者；④有严重心脏病、肾病、肝病及其他疾病；⑤对米非司酮过敏者等。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者在治疗前均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，经阴道容积探头，频率5～9 MHz。于口服米非司酮前后应用三维超声监测孕囊的大小、着床部位、子宫瘢痕处肌层厚度；随后进入三维超声扫描模式，移动探头至孕囊中心位置，调整为85°扫查，以确保获得完整孕囊图像，进行容积成像，使用QLAB 软件系统对存储图像进行三维重建，系统自动生成可勾勒面积，每组勾勒感兴趣区范围为孕囊的边缘，完成后系统自动获取该立方体范围VI、FI 及VFI。所有测值由两名主治医师在相同条件下进行，所有患者均重复测量3 次取其均值。计算服用米非司酮前后孕囊周边的血管指数差值，即VI 差值=VI（前）-VI（后），FI差值=FI（前）-FI（后），VFI差值=VFI（前）-VFI（后）。

2.治疗方法：所有患者均服用米非司酮片（华润紫竹药业有限公司，国药准字：H10950003，规格：25 mg），每次75 mg，1次/d；连续治疗2 d后行清宫术。

3.疗效观察：①显效，患者治疗1周后复查超声显示宫腔内无残留，患者无腹痛或阴道流血等临床症状，绒毛膜促性腺激素（HCG）水平下降，后期复查HCG水平恢复正常；②有效，患者治疗1周后复查超声显示宫腔内有残留，患者伴或不伴腹痛、阴道流血等临床症状，HCG 水平下降，经再次清宫或药物保守治疗后复查超声显示宫腔内无残留，患者无腹痛或阴道流血等症状，后期复查HCG 水平恢复正常；③无效，患者治疗1周后复查超声显示宫腔内有妊娠组织残留，伴或不伴腹痛、阴道流血等症状，HCG 水平升高或下降，经再次清宫或药物保守治疗后宫腔内残留物持续存在或增大，HCG 水平不下降或下降不明显，患者有持续性阴道出血或腹痛，需行腹腔镜手术或子宫动脉栓塞术等进一步治疗。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

三、统计学处理

结 果

一、两组一般资料比较

CSP 组瘢痕处肌层厚度较IUP 组明显变薄，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者年龄、体质量指数、孕次、剖宫产次数及孕囊大小比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 CSP组与IUP组一般资料比较（±s）

表1 CSP组与IUP组一般资料比较（±s）

组别CSP组IUP组t值P值年龄（岁）32.24±3.82 32.44±3.46 0.199 0.843体质量指数（kg/m2）23.28±2.99 22.11±3.55-1.314 0.194孕次（次）5.03±1.26 4.20±1.15-1.400 0.167剖宫产次数（次）1.52±0.51 1.56±0.51 0.309 0.759孕囊大小（mm）19.47±7.64 22.49±10.68 1.208 0.233瘢痕处肌层厚度（mm）2.54±1.22 5.58±1.58 7.975 0.000

二、两组三维超声参数比较

CSP 组和IUP 组服用米非司酮2 d 后孕囊周边VI 和VFI 均较用药前明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而FI 无明显变化。见表2 和图1，2。两组患者服用米非司酮药物2 d前后孕囊周边血流变化指数即VI 差值、FI 差值、VFI 差值比较差异均无统计学意义。见表3。

表2 两组服用米非司酮治疗前后孕囊周边血流情况比较（±s）

表2 两组服用米非司酮治疗前后孕囊周边血流情况比较（±s）

VI：血管指数；FI：血流指数；VFI：血管血流指数

时间口服米非司酮前口服米非司酮后t值P值CSP组VI（%）7.26±3.28 3.92±2.27 6.821 0.000 FI 51.62±6.77 50.16±5.21 1.815 0.080 VFI 3.81±2.06 2.01±1.31 6.610 0.000 IUP组VI（%）7.12±2.22 4.74±2.96 5.160 0.000 FI 51.22±4.46 50.31±4.01 0.930 0.433 VFI 3.66±1.24 2.41±1.55 4.503 0.016

图1 CSP组同一患者服用米非司酮药物治疗前、后三维超声图像

图2 IUP组同一患者服用米非司酮药物治疗前后三维超声图像

表3 两组患者服用米非司酮2 d后孕囊周边血流变化情况比较（±s）

表3 两组患者服用米非司酮2 d后孕囊周边血流变化情况比较（±s）

VI：血管指数；FI：血流指数；VFI：血管血流指数

组别CSP组IUP组t值P值VI差值（%）3.34±2.64 2.37±2.29-1.434 0.157 FI差值1.45±4.31 0.92±4.94-0.422 0.674 VFI差值1.80±1.46 1.25±1.28-1.447 0.154

三、两组临床疗效评估

两组临床疗效比较情况见表4。IUP 组清宫术中均无大量阴道出血，清宫术后1周复查超声显示宫腔内无残留，患者无腹痛及阴道流血等症状；1 个月后复查HCG 水平恢复正常。该组患者疗效均为显效，总有效率100%。CSP组中2例患者在清宫术中阴道出血＞50 ml，术中使用缩宫素1 ml 后出血明显减少。清宫术后1周复查7例患者超声显示宫腔内有残留组织（图3），伴阴道少量出血，无腹痛；嘱患者再次行口服米非司酮治疗：2 例因包块无明显缩小行再次清宫术，术后1 周超声显示宫腔内无残留，无阴道出血，后期复查HCG 水平恢复正常；1 例因患者持续阴道流血，残留包块持续增大，部分向瘢痕处浆膜外突出，局部肌层消失，部分仅可见浆膜层，包块内可见条状血流信号，HCG 水平下降不明显，于保守治疗1 个月后行腹腔镜下病灶切除术；余4 例包块逐渐缩小，于1 个月内恢复正常，后期复查HCG 恢复正常。该组患者显效16 例，有效6 例，无效1 例，总有效率95.65%，与IUP 组有效率比较差异无统计学意义（χ2=4.000，P＞0.05）。

表4 两组临床疗效比较

图3 CSP患者清宫术后宫腔内有残留组织

讨 论

CSP 的危险性受剖宫产次数、孕囊着床部位及孕周大小等多种因素影响［6］，目前国内外尚无相对统一的危险程度评估方案和治疗方案。本课题组前期研究对多种影响CSP危险程度的因素进行了超声量化评分系统评分，其中评分＜5分的为低风险CSP患者，可考虑药物流产后行清宫术［5］，为进一步验证其可行性，本研究应用三维超声评估米非司酮对低危型CSP的治疗效果。

本研究常规比较了两组患者的一般资料，结果显示两组患者在发病年龄、BMI 指数、孕产次及孕周大小方面比较差异均无统计学意义，仅显示CSP 组瘢痕处肌层厚度较IUP 组明显变薄（P＜0.05），与以往研究［7］结果一致，可能是由于孕囊着床于瘢痕时对肌层产生侵蚀导致其明显变薄。相较于二维超声，三维超声因其能显示低速血量信号，且可分析半定量参数VI、FI 及VFI的优点，可较准确地评估孕囊及周围组织的血流变化情况，结果显示两组患者服用米非司酮治疗前孕囊周边的VI、FI 及VFI均无明显差异，可能因为：①两组患者的孕周大小无明显差异；②相同孕周大小孕囊周边的血管数量无明显差异。Toth等［8］研究表明米非司酮是最常见的孕激素拮抗剂，能有效促使胚胎底蜕膜中毛细血管坏死。本研究结果显示服用米非司酮后两组患者VI和VFI均较治疗前减少（均P＜0.05），说明米非司酮的作用可能是通过减少孕囊周边血管数量，从而减少孕囊的总体微循环血供，达到终止妊娠的目的。本研究临床疗效结果显示，虽然CSP 组中1 例行米非司酮联合清宫术失败后行腹腔镜下病灶切除术，但两组临床疗效相同，均可行药物流产联合清宫术达到治疗效果。

本研究应用三维超声检测孕囊周边的微循环，结果显示两组患者服用米非司酮前后孕囊周边的VI 差值、FI 差值、VFI 差值比较差异均无统计学意义，表明两组患者在米非司酮治疗后血流变化不明显，且临床疗效两组无明显差异。因此，本研究推测米非司酮对低危型CSP 在终止妊娠方面的效果与正常妊娠相同。虽然本研究证实了低危型CSP 行药流联合清宫治疗的可行性，但是有少部分病例因胚胎发育异常伴有阴道出血症状，其胚胎的血供可能有相应的改变，可能导致结果出现偏倚，因此有待进一步改善。

总之，应用三维超声可监测米非司酮治疗超声量化评分系统评分＜5 分的CSP 患者的疗效，避免了子宫动脉栓塞、腹腔镜及HIFU 等过度治疗，且对该类CSP 患者继续妊娠提供一定的理论依据。