手部结核性屈肌腱鞘炎超声表现1例

袁安娜 方海燕 容 蓉 钟 兴

患者男，63 岁，右手腕部、拇指及中指近端肿块7 年余，无红肿、热痛、麻木，因近日肿块逐渐增大，偶有疼痛入院。既往有陈旧性肺结核病史。体格检查：于右手腕部、拇指、中指近端分别见大小约5 cm×4 cm、2 cm×3 cm、2 cm×3 cm 肿块，质韧、表面光滑、活动度差、无压痛，握拳困难。实验室检查：白细胞计数7.2×109/L、嗜中性粒细胞0.75、淋巴细胞0.14、红细胞沉降率104 mm/h、C 反应蛋白82.32 mg/L、降钙素原0.069 ng/ml。超声检查：右侧腕关节拇长、指浅、指深、右侧拇指、中指、小指屈肌腱周边被弥漫性低回声包绕，最厚约19 mm；低回声内见条状无回声区（图1）；CDFI 示低回声内可探及少许血流信号。超声提示：右侧腕关节拇长、指浅、指深、右手拇指、中指、小指屈肌腱腱鞘弥漫性改变，考虑为炎症并局限性积液。术中于右腕部、拇指、中指腱鞘可见大小分别为4.0 cm×3.0 cm×3.5 cm、2.0 cm×3.0 cm×3.5 cm、1.0 cm×2.0 cm×1.0 cm 黄白色病灶，腱鞘明显增厚，内可见清亮积液，部分肌腱受侵蚀发生断裂，脆性增加，但肌腱、腱鞘与周围组织粘连不紧密（图2）。术后病理检查：镜下见广泛病变由类上皮细胞构成的结节病灶，伴干酪样坏死，可见多核朗格汉斯巨细胞，PAS/抗酸染色（-），符合结核肉芽肿病变诊断（图3），确诊为结核性腱鞘炎。

讨论：手部结核性腱鞘炎可以是原发性肺外结核病，也可由肺结核血行转移所致，其中结核分枝杆菌导致的手部腱鞘炎非常罕见，常累及手部掌侧屈肌腱鞘［1］。疼痛、肿胀及运动受限是其最常见的症状。实验室检查可有红细胞沉降率、C 反应蛋白增高，但结核菌素试验、抗酸杆菌染色、结核分枝杆菌培养等阳性率很低。文献［2］提示超声常表现为弥漫性屈肌腱及腱鞘增厚、腱鞘积液及低回声的米粒体。由于缺乏特异性，结核性腱鞘炎较易误诊为腕管综合征、慢性腱鞘炎、骨髓炎、类风湿性关节炎等［3］，导致确诊延误。本例患者既往有肺结核病史，根据其实验室检查及屈肌腱鞘弥漫性增厚、腱鞘积液的超声表现，予以诊断。随着病情发展，结核性腱鞘炎会导致骨和肌腱断裂，严重影响运动功能。因此，可考虑早期在超声引导下对增厚的腱鞘进行活检、抽吸并化验腱鞘积液等处理［2］，以协助早期确诊结核性腱鞘炎。本病最终确诊仍需依赖术后病理诊断。

图1 手部结核性屈肌腱鞘炎二维超声图像（黑三角示拇长屈肌腱；白三角示拇长屈肌腱周围明显增厚的腱鞘，表现为包绕肌腱的弥漫性低回声；*示无回声腱鞘积液）

图2 右腕部明显增厚的黄白色腱鞘，包绕拇长屈肌腱，但肌腱、腱鞘与周围组织粘连不紧密

图3 右腕部拇长屈肌腱腱鞘病理图（HE染色，×100）