三种手术方法治疗 Sanders III 型跟骨骨折的疗效比较

赵航 陈戈 毕鑫 陈仲

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占所有跗骨骨折的 60%，其中大部分为 Sanders III 型骨折[1]。由于解剖复杂和软组织脆弱，使得移位的跟骨关节内骨折处理困难。骨折如得不到恰当的治疗可能会出现畸形愈合、距下关节创伤性关节炎、慢性足部疼痛、腓骨肌腱炎和外侧壁撞击综合征，所以移位的关节内骨折建议手术治疗。跟骨骨折通常发生在高能量损伤之后[2]，避免软组织并发症的发生、跟骨解剖的重建和骨折稳定的固定就成为手术治疗成功的关键。扩大外侧入路钢板固定是跟骨骨折的主要手术方法[3]，该方法虽然暴露充分，固定可靠，但对切口区周围软组织剥离大，可能导致皮肤坏死、感染等严重后果，同时存在医源性腓骨肌腱、腓肠神经损伤的机会。经皮撬剥复位固定保留了软组织包膜的完整，大大降低切口并发症的发生率[4]，但无法有效恢复跟骨宽度和解剖重建距下关节匹配，并存在较大术后复位丢失的风险。跗骨窦入路螺钉固定技术结合了经皮和开放手术方法的优点[5]，直视下对距下关节进行准确复位有效固定，恢复后足负重轴线，同时减少切口并发症的发生，术后能有效恢复患者正常穿鞋和后足无痛行走的能力，是治疗 Sanders III 型骨折的有效手术方法。本研究回顾性分析 2015 年 2 月至 2018 年 2 月期间我院采用经皮撬剥复位、跗骨窦入路螺钉、扩大外侧入路钢板固定治疗 18 例 Sanders III 型闭合跟骨骨折患者资料，旨在通过分析比较三种手术方式治疗 Sanders III型跟骨骨折的临床疗效，探讨各自的优缺点。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 新鲜骨折患者；( 2 ) 青壮年患者；( 3 ) Sanders III 闭合骨折患者。

2. 排除标准：( 1 ) 陈旧性骨折患者；( 2 ) 开放性骨折患者；( 3 ) 严重骨质疏松老年患者；( 4 ) 病理性骨折患者；( 5 ) 任何原因不能耐受手术患者。

本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

二、一般资料

本研究共纳入 27 例，其中男 18 例，女 9 例，年龄 22～48 岁，平均年龄 38.5 岁。致伤原因：交通伤 10 例，高坠伤 17 例。左侧 11 例，右侧16 例。所有患者均为闭合性骨折。27 例均常规摄踝关节正侧位、跟骨轴位、足正斜位 X 线片检查，并行跟骨 CT 及三维重建检查，根据 Sanders 分型均为III 型。所有患者按照治疗方式不同随机双盲分为三组 (n＝9 )，A 组采用经皮撬剥复位固定，B 组采用跗骨窦入路螺钉固定，C 组采用扩大外侧入路钢板固定。

三、手术方法

所有患者常规用硬膜外与蛛网膜下腔联合麻醉，患肢使用大腿上段气压止血带。取健侧卧位，麻醉起效后患肢消毒到大腿上段，可自由屈伸患侧膝关节，屈膝以减少跟腱对跟骨结节牵拉。健侧下肢伸直，术者位于患足跖侧，患肢膝关节屈曲并在膝关节以下用无菌巾垫平。

A 组在 C 型臂 X 线侧位透视下，在跟腱两侧沿跟骨结节上缘经皮插入 2 枚 3.0 mm 克氏针，朝向移位的距下关节面前缘下方，保持患肢屈膝位，用克氏针撬剥复位跟骨结节和塌陷的距下关节面。确认骨折复位情况，并在 C 型臂 X 线跟骨轴位透视下纠正跟骨内翻，恢复正常跟骨力线，将克氏针置于跟骨前突，克氏针针尾留在皮外。此时在 C 型臂 X 线轴位和侧位下再次检查骨折复位情况，若距下关节支撑不够，可于跟骨结节后下缘经皮朝向距下关节置入 7.3 或 7.5 mm 空心螺钉支撑关节面，术后石膏固定 2 周，典型病例见图1。

B 组从外踝尖端到朝向第四跖骨基底做一长约4.5 cm 的切口，切开皮肤、皮下组织，保持腓骨肌腱腱鞘完整将其与趾短伸肌一起牵向足底方向，腓肠神经位于腓骨肌腱后侧不需常规显露。通过跗骨窦切口用骨膜剥离器将粉碎的外侧壁推向外侧以便更好的显露距下关节。骨折超过 2 周，需要用剥离器经骨折线适当松解。在跟骨结节处置入斯氏针，C 型臂 X 线透视跟骨轴位通过斯氏针纠正跟骨内、外翻畸形和短缩，恢复后足正常力线。从跟骨结节内侧由后向前置入 2.0 mm 轴向克氏针至载距突维持正常跟骨力线。内翻跟骨最大限度暴露距下关节面，以载距突作为复位标志，由内向外复位关节面，用 2.0 mm 克氏针临时固定关节面骨块。C 型臂X 线侧位透视下确认距下关节面恢复平整、Bohler角复位满意，用 3.0 mm 空心螺钉完成关节面重建固定。此时从跟骨结节中央由后向前紧贴距下关节面置入另 1 枚 2.0 mm 轴向克氏针支撑距下关节，在跟骨结节处经皮用 7.3 或 7.5 mm 空心螺钉通过轴向克氏针固定跟骨结节，螺钉尾埋于跟骨结节骨质内，拔出克氏针，固定完成后将外侧壁放回，C 型臂X 线透视下确认外侧壁与腓骨无明显撞击。生理盐水冲洗切口，缝合皮下，关闭切口，留置橡皮引流条，无菌敷料和弹力绷带包扎，典型病例见图2。

图1 患者，男，39 岁，高坠伤左跟骨骨折 ( Sanders IIIA、C 型 )，经皮撬剥复位克氏针固定 a：术前左踝侧位 X 线片；b～c：横断面和矢状位 CT 示距下关节面塌陷；d：克氏针经跟骨结节后侧跟腱内、外侧缘进入至距下关节面下撬剥复位；e：纠正跟骨内翻，复位距下关节面克氏针固定；f～g：术后跟骨侧位、轴位 X 线片示距下关节面较术前改善，恢复跟骨正常力线；h：术后闭合克氏针经皮撬剥复位体位图Fig.1 Male, 39 years old, fracture of the left calcaneus after a high fall injury ( Sanders IIIA, C ). Percutaneous prying reduction and Kirschner wire fixation a: Preoperative lateral X-ray image of the left ankle; b - c: Cross-sectional and sagittal CT images showed subtalar articular surface collapse; d: The Kirschner wire passed through the medial and lateral margins of the posterior calcaneus nodules and entered the subtalar articular surface to reset; e: Correction of the calcaneal varus and reduction of the subtalar articular surface with Kirschner wire; f - g: Postoperative lateral and axial X-ray images of the calcaneus showed that the articular surface of the subtalar joint was improved and the normal force line of the calcaneus was restored; h: Postoperatively, closed Kirschner wire was percutaneously pried off and repositioned. Body image was obtained

图2 患者，男，4 1岁，交通伤左跟骨骨折( Sanders IIIA、C 型 )，行跗骨窦入路螺钉固定a：术前左踝侧位 X 线片；b：横断面 CT 示距下关节面塌陷；c～d：术中通过螺钉完成距下关节重建并固定骨折；e：术后跟骨侧位 X 线片示距下关节面恢复平整，跟骨高度、长度恢复；f：术后拆线前切口像示切口皮缘无坏死；g～h：术后 3 个月跟骨侧位、轴位 X 线片示跟骨骨折愈合，骨折复位无丢失；i～j：术后 3 个月切口像，关节功能恢复良好Fig.2 Male, 41 years old, traffic injury and left calcaneal fracture ( Sanders III A, C ). Tarsal sinus screw fixation a: Preoperative lateral X-ray image of the left ankle; b: Cross-sectional CT images showed subtalar articular surface collapse; c - d: Intraoperative reconstruction of the subtalar joint was performed with screws and the fracture was fixed; e: Postoperative lateral X-ray image of the calcaneus showed that the articular surface of the subtalar joint was smooth, the height and length of the calcaneus were restored after operation; f: Postoperative images of the incision before suture removal showed no necrosis of the skin margin; g - h: Lateral and axial X-ray images of the calcaneus 3 months after operation showed that calcaneal fracture healed without loss of reduction; i - j: Good joint function recovery 3 months after operation

C 组切口起于外踝尖近端 2 cm 处，紧贴跟腱外侧，沿肢体长轴向跖侧延伸，于足外侧皮肤和足跟垫的交界处转向足趾，切口拐角处为弧形避免皮瓣尖端坏死，切口远端沿皮纹轻度前弧止于跟骰关节。沿切口在跟骨结节处全层切开，自皮瓣尖端掀起全厚骨膜外皮瓣，避免使用拉钩以防止皮肤和皮下组织潜行分离。从跟骨外侧壁锐性切断跟腓韧带，连同腱鞘一起从跟骨表面分离腓骨肌腱，用骨膜剥离器沿切口远端松解腓骨肌腱，进一步游离皮瓣以暴露距下关节。使用 3 枚 1.5 mm 克氏针分别于外踝、距骨颈、骰骨置入牵开皮瓣。将粉碎的外侧壁取下，在跟骨结节后下方由内向外置入斯氏针，内翻跟骨以更好显露距下关节粉碎骨块，并松解关节面骨块。以载距突作为复位标志，沿原始骨折线插入骨膜剥离器并向跖侧撬剥，恢复跟骨高度和长度。C 型臂 X 线透视下见距下关节面恢复平整，Bohler 角复位满意，用克氏针临时固定关节面。斯氏针外翻跟骨结节恢复跟骨正常力线，用 2.0 mm 克氏针在跟骨结节处紧贴跟骨内侧壁固定至载距突以维持跟骨力线。将跟骨外侧壁解剖复位，再次 C 型臂 X 线透视侧位和轴位确认骨折复位满意，紧邻关节面下可用 3.5 mm 皮质骨拉力螺钉固定关节面，随后使用锁定钢板固定跟骨骨折，取出临时固定克氏针。生理盐水冲洗切口，缝合皮下，留置负压引流，关闭切口，无菌敷料和弹力绷带包扎，典型病例见图3。

四、术后处理

图3 患者，男，31 岁，高坠伤左跟骨骨折 ( Sanders III A、B 型 )，行扩大外侧入路钢板固定 a～b：术前左踝侧位、跟骨轴位 X 线片；c：横断面 CT 示距下关节面塌陷；d：扩大外侧入路钢板固定手术体位及手术切口体表标识线；e：术中切口照片掀开外侧皮瓣暴露距下关节；f：术后跟骨侧位 X 线片示距下关节面解剖重建，恢复跟骨高度、长度；g：术后 3 个月切口像，关节功能恢复良好；h～i：术后 3 个月跟骨侧位、轴位 X 线片显示跟骨骨折愈合，骨折复位无丢失Fig.3 Male, 31 years old, fracture of the left calcaneus after a high fall injury ( Sanders III A, B ). Plate fixation through expanded lateral approach a - b: Preoperative lateral and axial X-ray images of the left calcaneus; c: Cross-sectional CT images showed subtalar articular surface collapse;d: Operative position of the plate fixation through expanded lateral approach, surgical incision was marked; e: Intraoperative incision, lateral skin flap was open to expose the subtalar joint; f: Postoperative lateral X-ray image of the calcaneus showed that the subtalar articular surface was anatomically reconstructed, the height and length of the calcaneus were restored after operation; g: Good joint function recovery 3 months after operation; h - i: Postoperative lateral and axial X-ray images of the left calcaneus showed bone union without reduction loss

术前 30 min 至术后 24 h 使用抗生素预防感染；低分子量肝素抗凝预防血栓至术后 7 天；术后患足抬高；术后 24 h 开始行患肢膝踝关节功能锻炼，预防深静脉血栓形成。术后 3～4 天疼痛肿胀缓解行后拄双拐下地，术后 4 周开始部分负重练习并复查X 线片，了解骨折愈合情况，术后 12 周开始视复查骨折愈合情况弃拐锻炼。

五、随访及疗效评价

收集并记录三组患者的受伤至手术时间、手术时间及术中失血量。术后 2 天行跟骨侧位、轴位X 线片检查，对比 Bohler 角恢复情况。术后 3 个月和末次随访采用 AOFAS 评分系统[6]评定后足功能。根据疼痛、步态、自主行走功能、活动度、踝-后足稳定性、后足对线进行评价，优：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50 分以下。

六、统计学处理

采用 SPSS 17.0 统计软件进行t检验。所有显著性检验均采用双侧检验。

结 果

27 例术后均获随访，随访时间 10～16 个月( 平均 11.4 个月 )，末次随访最长 22 个月，无深静脉血栓形成等早期并发症发生。A、B 组患者受伤至手术时间 ( 3.3±0.5 ) 天、( 4.0±0.8 ) 天、手术时间 ( 35.4±3.17 ) min、( 52.3± 4.9 ) min、失血量( 28.9±10.5 ) ml、( 65.0±12.5 ) ml 均明显少于 C 组( 11.1±1.2 ) 天、( 88.4±5.2 ) min、( 95.0± 13.5 ) ml(P＜0.01 )。术后 B、C 组患者骨折复位质量 Bohler( 26.8±2.0 ) °、( 29.0±2.8 ) ° 好于 A 组 ( 19.1±1.8 ) ° (P＜0.01 )。末次随访 B、C 组患者 AOFAS 评分 ( 82.0±2.7 ) 分、( 85.0±4.7 ) 分明显优于 A 组( 74.2±4.5 ) 分 (P＝0.002 ) 。

三组患者中术后 A 组出现 3 例骨折复位部分丢失，末次随访出现后足内翻、距下关节面塌陷，患足负重行走疼痛。C 组出现 1 例部分切口皮缘坏死、延迟愈合。典型病例见图1～3。

讨 论

一、跟骨骨折的损伤特点

关节内移位的跟骨骨折在青壮年患者多为高能量损伤所致[7]。由于软组织损伤严重、关节面粉碎、解剖形态复杂、骨折显露和复位固定操作困难，常会出现复位不良或固定不稳定，严重影响了患者后足的关节匹配和对线，阻碍其功能恢复，引发创伤性关节炎、后足僵硬、负重改变、步态异常和穿鞋困难。距下关节面 2 mm 的移位早期不会出现明显的病理改变，但后期由于关节不匹配将导致严重关节内损害[8]。由于跟骨是后足负重的支点并维持足外侧柱的稳定，所以跟骨解剖重建对于后足功能恢复和距下关节创伤后关节炎的发展起到至关重要的作用。Veltmn 等[9]发现，与保守治疗的患者相比，接受手术治疗的患者具有更好的长期功能结果，这表明手术治疗是为患者提供良好治疗结果的选择。Sanders III 型在跟骨骨折中较为常见，因此探讨此类骨折的合适手术治疗方法就显得尤为重要。

二、三种手术方法的优缺点

经皮撬剥复位固定、跗骨窦入路螺钉固定、扩大外侧入路钢板固定是治疗移位关节内跟骨骨折的手术方法，从临床实践中得到三种手术方式不同的特点及优缺点。

经皮撬剥复位克氏针 / 螺钉固定的方法具有减少内置物对软组织容积的侵占，降低切口并发症的发生，不必等待到软组织完全消肿皮纹出现早期手术的优点，而且本研究还发现撬剥复位组是三组患者中手术时间、术中出血量最少的一组。然而经皮撬剥复位固定也存在不足的地方：无法完成对关节内骨折准确复位；对闭合复位技术要求较高；跟骨的宽度不能很好的恢复，导致外侧撞击、腓骨肌腱炎的发生；术中透视时间长；术后存在较高复位丢失风险。Khuran 等[10]报道闭合复位固定跟骨关节内骨折术后复位丢失的情况也时有发生。本研究显示三组患者中采用经皮撬剥复位术后 Bohler 角恢复最差、复位丢失发生情况最多。

以往扩大外侧入路钢板固定是跟骨骨折手术治疗的“金标准”[11]，该手术方式具有以下优点：外侧皮瓣整体掀开骨折显露充分；直视下进行关节面和骨折精准复位，尤其适合于伤后 2 周实施手术复位困难的患者；安放钢板方便；骨折固定可靠的优点。但该手术方法也会带来切口周围软组织损伤加重，钢板侵占软组织容积较大，术后血肿形成、切口皮肤坏死、深部感染、医缘性腓骨肌腱和腓肠神经损伤等并发症发生，而且术后切口延迟愈合、瘢痕形成还会影响患者早期功能锻炼。Sanders 通过扩大外侧入路治疗 Sanders III 型骨折患者切口愈合并发症发生率为 29.1%[12]，在糖尿病、外周血管疾病、肥胖、吸烟患者中高达 25% 的感染率[13]。本研究显示扩大外侧入路钢板固定手术显露优于跗骨窦入路螺钉和经皮撬剥复位固定；复位准确性、固定牢靠程度、术后功能恢复与跗骨窦入路螺钉相当，明显好于经皮撬剥复位固定；但所有三组中采用此方法治疗等待手术消肿时间和手术时间最长、失血量最大，而且仅此组患者术后出现切口皮肤部分坏死、延迟愈合。因此患者功能的恢复并不仅仅依赖关节的解剖复位，恰当的手术入路、较少的手术损伤和并发症也会对患者的预后产生直接影响。

针对 Sanders III 型跟骨骨折，为了减少软组织、腓骨肌腱和腓肠神经损伤，又能较好暴露距下关节进行复位固定，跗骨窦入路螺钉固定可获得关节内骨折的解剖复位、后足正常负重力线恢复、稳定的固定和术后良好的功能恢复无疑对患者是非常受益的。笔者发现跗骨窦入路螺钉固定对切口区域软组织血供保护较好，减少内置物对软组织容积的侵占，降低对皮肤软激惹，同时术中保护腓骨肌腱腱鞘的完整性，保护腓肠神经不受损伤。Carow等[14]报道显示跗骨窦入路较扩大外侧入路手术区域软组织有更高的血供，本研究中跗骨窦入路螺钉组无切口并发症发生。跗骨窦入路螺钉固定结合开放和完全闭合复位优点，直视下精准复位关节面，螺钉分散的固定减少应力集中也为骨折提供良好的稳定，从跟骨结节中央由后向前置入轴向螺钉要尽量靠近距下关节，可以提供更好的关节面下支撑作用，本研究显示经跗骨窦入路螺钉固定组术后无复位丢失的发生。Nelson 等[15]研究中，于尸体足部创建 Sanders III 型骨折模型，比较非锁定跟骨钢板与螺钉固定，螺钉提供了类似钢板甚至更好的生物力学稳定；Ni 等[16]研究，在尸体 Sanders III 型骨折模型中空心螺钉和钢板固定显示类似的稳定性。本研究显示采用跗骨窦入路螺钉固定术后患足功能均恢复至良好水平、步态和自主行走正常、后足稳定、对线好。Amani 等[17]报道比较采用扩大外侧入路与跗骨窦入路技术，术后 Bohler 角、患足疼痛、恢复至伤前活动相比，差异无统计学意义。通过本研究笔者发现跗骨窦入路螺钉固定组受伤至手术时间、手术时间、术中失血量、术后 AOFAS 评分评定后足功能恢复均显示良好的治疗效果，这表明该手术治疗方法为 Sanders III 型跟骨骨折提供了一种切实、有效的选择。

通过对跗骨窦入路认识加深，该技术也存在一些局限，术中经皮螺钉精确的置入、后足力线纠正都依赖于 X 线片透视，所以透视时间长也是其缺陷之一；当骨折延迟固定超过 2 周，有限暴露可能导致骨折复位困难；由于跟骨解剖复杂，手术医师需要有丰富的手术经验；骨质疏松、跟骨前突粉碎的患者，稳定的固定是关键，如果固定不可靠，随时会可发生复位丢失， 因此跟骨前突粉碎和骨质量差的患者不适合使用跗骨窦入路螺钉固定。

三、三种手术方法的相对适应证

以上三种手术治疗方法存在各自的优、缺点，笔者认为三种手术治疗方法有其相对适应证：( 1 )对于软组织损伤严重、感染风险较高、不具备切开复位内固定条件的患者可选择经皮撬剥复位克氏针 /螺钉固定；( 2 ) 若距下关节和跟骨前突粉碎，关节面复位困难，需要更大范围、清楚显露，手术医师缺乏闭合复位经验时可选择扩大外侧入路钢板固定；( 3 ) 对于距下关节骨块较大的 Sanders III 型可选择跗骨窦入路螺钉固定，这样既有效保护软组织血供、解剖复位骨折，同时又能提供稳定的固定。

综上所述，上述三种手术方法均能复位固定Sanders III 型跟骨骨折。闭合撬剥复位经皮克氏针 /螺钉固定虽然对软组织有较好的保护，但无法完成对关节内骨折准确复位，且术后发生复位丢失风险高，不作为 Sanders III 型跟骨骨折的首选治疗方式；扩大外侧入路钢板固定显露充分、关节面骨折复位精准、固定可靠，但切口软组织并发症风险较大、手术时间长、手术创伤大、操作复杂；跗骨窦入路螺钉固定结合了以上两种治疗方法的优势，受伤至手术时间、术中失血量、关节面复位和后足力线恢复、术后 AOFAS 评分评定后足功能恢复均显示良好的治疗效果，可作为 Sanders III 型跟骨骨折理想的治疗方法。

微创将会是今后跟骨骨折治疗的趋势，损伤降低到最小的同时保证治疗效果，固定方法的选择取决于骨折类型和骨质量，还要严格掌握适应证，并熟悉跟骨解剖特点。所有这些都要建立在对患者各方面的仔细评估、周密的术前计划上，否则难以保证良好的治疗效果。

当然，本研究也存在一定局限性，由于本组病例数较少，而且缺乏生物力学支持，并不能提供详细的数据对比以完全体现治疗的优越性。对三种手术治疗方法的最佳适应证和临床疗效还需要在今后的工作中进一步研究总结。