品管圈对降低高原地区中心静脉导管堵管率的成效分析

董丽娟，余健，尼吉，青强扬

（1.林芝市人民医院，西藏 林芝；2.暨南大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

品管圈可以由相同或相近的工作场所人员自发组成一个小型圈体，除此之外，还可以是互补的工作场所人员。品管圈根据企业经营战略与现场问题进行集中讨论，按照一定的活动流程与秩序进行改进质量活动，中心静脉导管（CVC）适用于化疗、胃肠外营养、输注血制品、快速大量补液、血浆置换、监测中心静脉压、反复抽取血样及评估疗效等[1]，但CVC并发症发生率较高，其中导管堵塞是最常见并发症之一；据相关文献报道：高原地区具有一定的地域特征，常常会使患者出现缺氧、高压等病症，这也就导致患者的凝血相关指标及血常规与生活在平原地区的患者产生较大差异，由于凝血相关指标与血常规的异常现象，患者术后创伤及应激后会使血液高凝状态加剧，增加术后血栓性事件的发生。由此，对于高原地区中心静脉导管堵管率发生风险更高，为降低堵管发生率，本研究以“降低高原地区中心静脉导管堵管发生率”为主题的品管圈活动，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽取西藏自治区林芝市人民医院外二科活动前（2018年9-10月）及活动后（2018年11-12月）的中心静脉导管例数，作为品管圈活动的数据，比较活动前后降低导管堵管率的幅度差异。

1.2 方法

1.2.1 组圈

组建西藏自治区林芝市人民医院外二科护理人员，有11人是个人自愿报名而成立的品管圈小组，以投票方式选定圈长，护士长担任辅导员，取圈名为“蓝依圈”。“蓝依”即“蓝衣”意指身穿蓝色护士服的白衣天使，又寓意在蔚蓝天空下，白衣天使为患者铸造健康温馨的港湾。

1.2.2 主题的选定

在科室工作过程中，圈员们列出了4个主要问题，并针对这4个问题集思广益，对其可行性、圈能力、迫切性与上级政策4个评价项目进行打分，打分应用531评分法，最终“降低高原地区中心静脉导管堵管率”成为评分最高问题，并将其设定为本次主题。

1.2.3 拟定活动计划

为工作流程制定甘特图[3]，根据活动流程进行分层，在进行每一层次的活动前，在预定进度上划上“计划线”，每完成一项工作项目，就以实线划上“实施线”，这种做法有助于圈员控制工作进度，根据工作进度完善工作方案，保证工作项目顺利完成。

1.2.4 现况把握

收集2018年9-10月间所有堵管例数，管道数17例，堵管数12例，留置总天数122天，堵管率9.83%。在此期间，每个患者中心静脉导管均为3腔或2腔，若有1例导管中有一腔堵管则为1例中心静脉堵管，导管堵管的原因，有“护理因素”（占50.00%）、“药物因素”（占 25.00%）、“导管因素”（占 16.70%）、“病人因素”（占8.30%）和“其他”。通过查验表、绘制柏拉图、“八二法”等措施可以看出“护理因素”与“药物因素”是堵管的主要原因，并以这两个原因作为活动改善重点。

1.2.5 目标设定

圈能力的构成为工作年资、学历改善能力、主体改善能力三个部分，所占比例为3：3：4；本次活动的圈能力计算方式为：圈能力=12名圈员打分的平均分*100%，根据此公式可计算出58.4×100%=58.4%，则本次活动的圈能力为58.4%。

本次活动的现况值为9.83%，圈能力为0.584，改善重点为0.75，根据目标值的计算公式：目标值=现况值-（现况值*圈能力*改善重点）可得，目标值为5.53%。得出堵管例数由活动前的9.83%降低至改善后的 5.53%，下降幅度为4.3%。

1.2.6 解析

通过“头脑风暴”法，寻找发生堵管的原因，做成特性要因图（鱼骨图）（见图1）。

从人、法、物、环四个方面分析，寻找其原因，利用 5 W1H 法，最后整理过滤出真正的“主因”。导致堵管的主要原因，有对“操作不规范”“护理流程不规范”“培训考核不到位”“、操作不当”“冲封管不规范”“、未制定CVC护理标准”、“未明确冲封管时间”。

1.2.7 真因验证

通过对相关人员的调查交流与现场考察，以及数据的再次收集分析，得出“科室无专管人，未引起重视”“、无针对CVC护理的培训考核”“、科室无正压接头，操作不规范”“、操作流程中未规范冲封管时间，术后患者或转入患者交接班不规范”“、新护士多、理论及经验不足”为真因。

1.2.8 对策拟定

针对以上得到的5条真因，圈员们要对其提出相应的对策，对策需符合可行性、经济性、效益性三个特点，并由圈员们对其打分，总分为105分，按照80/20法则，总分大于84分则要实行对策，总分在84分以下便不予考虑。经整合后，共选出5个对策，分别为（1）成立静脉小组，确定组长为专管人员并制定小组成员的工作职责；（2）制定CVC护理操作的培训考核计划并实施；（3）购置正压接头并进行操作培训；（4）规范更新操作流程，制定护理标准；（5）对护理标准及护理流程进行理论培训及考核。

1.2.9 实施

针对以上5条真因，针对以上得到的5条真因，圈员们要对其提出相应的对策，对策需符合可行性、经济性、效益性三个特点，并由圈员们对其打分，总分为105分，按照80/20法则，总分大于84分则要实行对策，总分在84分以下便不予考虑。经整合后，共选出5个对策；

（1）成立科室静脉治疗小组，确定组长以及组员具体分工；制定静疗小组年度工作计划及目标。

（2）制定科室CVC培训考核计划及CVC冲封管流程以及维护流程评分表，并对科室全部护理人员进行笔试考核，做到人人过关。

（3）对全科护士进行正压接头理论以及操作培训；购置正压接头；对全科护士进行理论及操作考核。

（4）规范更新CVC的交接、冲封管及维护；制定CVC护理流程标准；对全科护理人员进行培训，熟知流程标准。

（5）对全科护理人员进行CVC理论知识培训；对全科护理人员进行CVC理论试卷考核，并做到人人过关为止。

图1 QCC 活动前深静脉导管堵管发生的原因分析鱼骨图

1.3 统计学方法

本次研究中涉及所有的数据资料均采用统计学软件SPSS 24.0进行统计学分析，计数资料以百分比（%）表示，采用卡方检验；计量资料采用平均差±方差（±s）表示，采用t检验，两组差异较为显著，具有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 目标达成率

通过收集QCC活动后（2018年11-12月间）深静脉导管的堵管例数，管道数17例，堵管数6例，留置总天数145天，堵管率4.13%。QCC活动后的效果较为明显。计算目标达标率，即目标达标率=（活动后-活动前）/（目标值-活动前）×100%=（9.83%-4.13%）/（9.83%-5.53%）×100%=132%。

表1 改善前后发生堵管情况比较

2.2 标准化

标准一：（1）建立完善静脉输液管理制度；（2）规范外周静脉输液流程，提高护理质量，确保护理安全；（3）规范中心静脉输液流程，提高护理质量，确保护理安全；（4）有计划地对全科护士进行静脉输液相关理论知识的培训；（5）开展护理科研工作。

标准二：（一）内容：（1）明确CVC护理操作流程及标准，保证操作正确有效进行；（2）病人床头设有《中心静脉导管护理单》，班班交接并记录；（3）规范操作内容，每个护士均应知晓正确冲封管的方法。（二）考核：（1）护士长定期检查执行情况，提高执行力；（2）对制度落实不佳者，在科室内差错登记本上记录，并加强培训。

标准三：（1）新进人员到岗后由带教老师负责完成CVC护理操作的规范培训。（2）低年资护理人员由科内指定高年资护士负责操作的规范培训。（3）其他人员每半年进行一次操作规范培训及考核。（4）考核：培训结束后，由护士长或科内总代教进行考核，并记录成绩。

3 讨论

在临床上，中心静脉导管堵管是只管期间常见的护理问题，护理操作不规范是其发生的原因之一，在临床上采取有效的护理干预，能有效减少堵管的发生率，具有重要的临床意义[4]。相对于其他地区，高原地区对CVC堵管的报道较少，本次研究以开展品管圈作为主题活动，有效找出高原地区造成堵管的真因，并据此制定相关的对策，根据其流程与标准将相关资料汇总成册，有效控制中心静脉置管堵管的发生率，进一步表明QCC活动对提高护理质量是有效的。

目前西藏及林芝地区关于开展品管圈活动报道相对较少，我院于2018年才开展第一次护理QCC活动，而QCC对深化质量管理而言，具有关键性作用，作为一种质控管理手段，能有效提升护理效益、降低护理成本。各品管圈圈员根据工作开展前设定的步骤[5-6]，循序渐进，充分发挥圈的优势，有利于提高圈员解决问题的能力，调节圈内气氛，对圈员的责任心与自信心也有一定的作用，团队凝聚力的增强，有助于提升整体护理服务质量。但 QCC 活动只是一个质量管理工具，并不是开展QCC，护理质量就没有问题了，把 QCC 活动与其他管理方法相结合，才能更好的促进护理质量的提高。