四逆汤加味联合异甘草酸镁对药物性肝损伤患者的疗效观察

刘瑞 赵红 凌佩

摘要 目的：探究四逆湯加味联合异甘草酸镁治疗药物性肝损伤患者临床疗效，及对患者肝功能、Nrf2抗氧化、炎性反应指标的影响，为药物性肝损伤患者治疗方案制定提供新思路。方法：选取2016年1月至2018年10月西安市临潼区中医院收治确诊为药物性肝损伤的患者116例作为研究对象，按照确诊时间编号，采用数字随机表法分为对照组和观察组，每组58例。2组患者均予以停用可疑药物、予以基础保肝药物治疗及异甘草酸镁治疗，观察组在对照组处理措施基础上再予以四逆汤加味联合异甘草酸镁治疗。2组患者均连续治疗观察4周。对2组患者治疗前后的临床症状积分（肝区胀痛、乏力、食欲减退、厌油、上腹不适、皮肤黄染）、肝功能指标（ALT、AST、TBIL和AKP）、Nrf2抗氧化指标（Nrf2、NQO1、HO1、GSH-Px、CAT）、炎性反应指标（TNF-α、NO、IL-10、）进行评定检测，并行治疗前后及组间比较。完成治疗周期后对患者进行临床疗效评价并行组间比较。收集比较2组患者治疗过程中的药物不良反应率并比较。结果：1）完成治疗后，2组患者肝区胀痛、乏力、食欲减退、厌油、上腹不适、皮肤黄染临床症状积分均较治疗前下降，且观察组患者肝区胀痛、乏力、食欲减退、上腹不适症状积分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;2）治疗后2组患者ALT、AST、TBIL和AKP均治疗前有明显下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;3）治疗后2组患者Nrf2、NQO1、HO1、GSH-Px、CAT均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;4）治疗3 d、7 d、15 d后2组患WBC、NEUT%值均较治疗前下降，且观察组治疗后均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;5）治疗后2组患者TNF-α、NO均较治疗前下降，且观察组低于对照组，IL-10较治疗前上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;6）治疗后观察组患者临床总有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）;7）2组患者药物不良反应率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：四逆汤联合异甘草酸镁可有效降低药物性肝损伤患者Nrf2抗氧化指标及炎性反应状态，提升患者肝功能，减轻患者临床症状，提升患者临床治疗总有效率，且不增加患者药物不良反应率。

关键词 药物性肝损伤;四逆汤加味;异甘草酸镁;肝功能;Nrf2抗氧化;炎性反应;临床疗效;药物不良反应

Abstract Objective：To explore clinical efficacy of modified Sini Decoction combined with magnesium isoglycyrrhizinate in the treatment of patients with drug-induced liver injury， and its effects on liver function， Nrf2 antioxidant and inflammatory reaction indexes of the patients， so as to provide new ideas for the formulation of treatment plan for patients with drug-induced liver injury.Methods：A total of 116 patients with drug-induced liver injury admitted to Xi′an Lintong District Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to October 2018 were selected as the study subjects.According to the number of diagnosis time， they were divided into control group and observation group by random number table method， with 58 cases in each group.Both groups stopped taking suspect drugs， and they were treated with basic hepatoprotective drugs and magnesium isoglycyrrhizinate.The observation group was treated with modified Sini Decoction combined with magnesium isoglycyrrhizinate on the basis of the treatment measures in the control group.The 2 groups of patients were observed for 4 weeks.Scores of clinical symptoms（distending pain in hepatic region， fatigue， loss of appetite， aversion to greasy food， epigastric discomfort and skin yellowing）， liver function indexes（ALT， AST， TBIL and AKP）， Nrf2 antioxidant indexes（Nrf2， NQO1， HO1， GSH-Px and CAT）， inflammatory reaction indexes（TNF-α， NO and IL-10）were evaluated and compared before and after the treatment， and compared between the 2 groups.After the completion of the treatment cycle， the patients were evaluated for clinical efficacy and compared between the 2 groups.Rates of adverse drug reactions（ADRs）in the course of treatment were collected and compared between the 2 groups.Results：1）After the treatment， the scores of clinical symptoms of distending pain in hepatic region， fatigue， loss of appetite， aversion to greasy food， epigastric discomfort and skin yellowing in both groups were lower than those before the treatment， and the scores of distending pain in hepatic region， fatigue， loss of appetite and epigastric discomfort in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. 2）After the treatment， the ALT， AST， TBIL and AKP in both groups were all significantly decreased compared to those before the treatment， and those in the the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. 3）After the treatment， the Nrf2， NQO1， HO1， GSH-Px and CAT in the 2 groups were all lower than those before the treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. 4）WBC and NEUT% in the 2 groups were lower than those before the treatment after 3 d， 7 d and 15 d of treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group after the treatment（P<0.05）. 5）After the treatment， the TNF-α and NO of the patients in the 2 groups were lower than those before the treatment， and those in the observation group were lower than those in the control group.While IL-10 was higher than that before the treatment， and that in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. 6）After the treatment， the total clinical effective rate in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. 7）There was no significant difference in the rates of ADRs between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Sini Decoction combined with magnesium isoglycyrrhizinate can effectively reduce Nrf2 antioxidant indexes and inflammatory status in patients with drug-induced liver injury， improve their liver function， alleviate clinical symptoms， and improve the total effective rate of clinical treatment， without increasing the ADR rate in the patients.

Keywords Drug-induced liver injury; Modified Sini Decoction; Magnesium isoglycyrrhizinate; Liver function; Nrf2 antioxidant; Inflammatory reaction; Clinical efficacy; Adverse drug reactions

中图分类号：R575文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.022

药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，DILI）是药物不良反应及不良反应中较为严重的一种类型，患者在应用药物过程中，由于药物自身成分或者代谢产物导致肝细胞毒性损害或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应而出现的病变状态。DILI患者临床大多表现出肝区疼痛、乏力、纳差、黄疸等症状，部分患者还表现出肝脏肿大、肝掌、蜘蛛痣等体征[1]。在中医体系里，查有“胁痛”“黄疸”“积聚”等中医病症描述与DILI的症状类似。部分中医典籍中也记载有因辨证、用药等差错导致的“胁痛”“黄疸”等病案，与临床DILI患者症状体征类似。《金匮要略》中记载有：“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得”，文中的火劫其汗，得两热是对发病时误用治疗方法致病的分析。“肝藏血，主疏泄”，药物伤及肝脏，肝疏泄之功受损，继而致气机不畅，胁肋疼痛。“脾主运化”，气机失调致脾失健运而致纳差、恶心久之则成“肝郁脾虚”之证;脾虚进一步致水湿失调，湿阻蕴热，蒸于皮肤而致皮疹、皮肤瘙痒;熏蒸肝胆，胆汁瘀滞成黄疸[2]。基于上述分析，本方案采用中医经典温里方剂四逆汤加味清热利湿、疏肝健脾、活血化瘀类经典中药治疗药物所肝损伤，以发挥提振脾阳、温中健脾、利胆退黄、健脾祛湿的功效，对症治疗DILI。观察其疗效及对病理指标的改善情况，以期为临床DILI的治疗方案制定提供参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 選取2016年1月至2018年10月西安市临潼区中医院收治确诊为DILI的患者116例作为研究对象，按照确诊时间编号，采用数字随机表法分为对照组和观察组，每组58例。2组患者年龄、性别、原发疾病、可疑药物构成、临床分型、严重程度构成等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经过本院伦理委员会批准[伦理审批号：2016（伦）审第1号]。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《药物性肝损伤的诊治指南》[3]对DILI诊断标准，由经过培训的内科医师采用因果关系评价法（Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM）对患者进行评估，结合患者临床表现、病程综合对患者进行DILI诊断、临床类型、严重程度分级、病程进行明确。RUCAM总分≥6分，且排除急性戊型肝炎、IgG4胆管炎者诊断为DILI。西医确诊后，再由经验丰富的中医师参考《中医病症诊断疗效标准》[4]中的“黄疸”“肝郁脾虚”等症见胁肋胀痛，胸闷腹胀，食欲减退，大便不实或溏，精神不振。舌苔薄白，脉细弦。

1.3 纳入标准 1）符合DILI的中西药诊断标准;2）年龄18～65岁;3）DILI病程≤3个月;4）DILI严重程度为2～3级;5）患者认知功能正常，能理解并配合医护人员完成相关治疗及检测项目;6）认可中医药并愿意接受中医药治疗;7）了解参加此次研究利弊，并签署知情同意书[5]。

1.4 排除标准 1）合并严重心脑血管疾病、血液疾病、消化系统、神经系统及全身性疾病者;2）各型病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD）、酒精性肝病、自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）、原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）、肝豆状核变性、抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各类肝胆疾病患者;3）妊娠或哺乳期妇女;4）感染、中毒、心力衰竭、低血压或休克、血管闭塞以及肺功能不全等引起的全身组织器官缺氧性损伤者;5）对多种药物过敏者或对本方案所用药物过敏者;6）自身免疫性肝炎者;7）正在参加其他干预措施临床试验者;8）经研究者评估参加此次试验不能从中获益者[6]。

1.5 脱落与剔除标准 1）因患者原因无法完成治疗方案者;2）用药过程中发生严重药物不良反应或不良反应者;3）出现特殊生理病理变化者;4）失访者。

1.6 治疗方法 2组患者均予以停用可疑药物、予以基础保肝药物治疗及异甘草酸镁注射液（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20051942），取3支溶解于250 mL 5%浓度的葡萄糖注射液中，振摇均匀，静脉滴注，1次/d治疗。观察组在对照组处理措施基础上再予以四逆汤加味联合异甘草酸镁治疗。四逆汤加味组方：附子（水煎2次）、干姜（水煎1 h收集挥发油）、甘草（同附子水煎2次）各6 g，茵陈、茯苓、党参、郁金各10 g，法半夏8 g，厌油者加石菖蒲8 g，肝脾肿大者加桃仁、丹参各10 g，加味药物另煎煮后，加入附子、干姜、甘草按前法处理好后的药汁中混匀，分早晚2次温服，每日1剂。2组患者均连续治疗观察4周。

1.7 观察指标

对2组患者治疗前后的临床症状积分（肝区胀痛、乏力、食欲减退、厌油、上腹不适、皮肤黄染）、肝功能指标：谷丙转氨酶（Alanine Aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（Aspartate Transaminase，AST）、总胆红素（Total Bilirubin，TBIL）和碱性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，AKP）;核因子-E2相关因子（Nuclear Factor E2-related Factor 2，Nrf2）抗氧化指标：Nrf2、NADPH醌氧化还原酶[NAD（P）H：QuinoneoxidoreductaseNQO1：EC1.6.99.2，NQO1]、血红素加氧酶1（Hemeoxygenase1，HO1）、谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione Peroxidase，GSH-Px）、过氧化氢酶（Catalase，CAT）;炎性反应指标：肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、一氧化氮（Nitric Oxide，NO）、白细胞介素-10（Interleukin 10，IL-10）进行评定检测，并行治疗前后及组间比较。完成治疗周期后对患者进行临床疗效评价并行组间比较。收集比较2组患者治疗过程中的药物不良反应率并比较。

1.7.1 临床症状积分 治疗前、后由同一名资深中医师对患者的临床症状积分进行判定，根据患者肝区胀痛、乏力、食欲减退、厌油、上腹不适、皮肤黄染等的临床表现及感受的程度，对其采用轻、中、重度分级，分别赋分1、2、3分。得分越高说明症状越严重[7]。

1.7.2 肝功能指标检测 患者治疗前、后均采集空腹静脉血采用全自动生化分析仪对血清ALT、AST、TBIL及AKP进行监测，严格按照试剂盒及仪器说明书操作。

1.7.3 Nrf2抗氧化指标检测 患者治疗前、后均采集空腹静脉血于EDTA抗凝管中，经恒温避光孵育检测Nrf-2、NQO1、HO1、GSH-Px、CAT荧光抗体，再于流式细胞仪测定分子表达强度，计算Nrf2、NQO1、HO1、GSH-Px、CAT水平。

1.7.4 炎性反应指标检测 患者治疗前、后均采集空腹静脉血采用酶联免疫法检测血清炎性反应因子TNF-α、NO、IL-10。

1.7.5 药物不良反应观察 所有患者于治疗前、完成治疗后分别检测血、尿、大便常规、肝肾功能指标及心电图等，综合判断是否出现药物不良反应，治疗期间密切观察患者是否出现药物相关不良反应。

1.8 疗效判定标准 完成治疗后由同一名经验丰富的呼吸科医师对2组患者临床疗效进行评定。治愈：患者经治疗后临床症状体征消失，肝功能指标恢复正常，DILI分级降至0级;显效：患者经治疗后临床症状和体征得到有效改善，肝功能指标较治疗前下降幅度≥50%;DIL疾病较治疗前下降2个及以上级数;有效：患者经治疗后临床症状和体征有改善，肝功能指标较治疗前下降30%～49%，DILI级数较治疗前下降至少1级;无效：未达上述疗效水平者为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率[4]。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，进行t检验;计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效率比较 治疗后观察组患者临床总有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 2组患者治疗前后临床症状积分比较 完成治疗后，2组患者肝区胀痛、乏力、食欲减退、厌油、上腹不适、皮肤黄染临床症状积分均较治疗前下降，且观察组患者肝区胀痛、乏力、食欲减退、上腹不适症状积分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者治疗前后肝功能指标变化比较 治疗后2组患者ALT、AST、TBIL和AKP均治疗前有明显下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者治疗前后Nrf2抗氧化指标变化比较  治疗后2组患者Nrf2、NQO1、HO1、GSH-Px、CAT均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者治疗前后炎性反应指标变化比较   治疗后2组患者TNF-α、NO均较治疗前下降，且观察组低于对照组，IL-10较治疗前上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 2组患者治疗期间药物不良反应率比较 2组患者药物不良反应率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3 讨论

DILI患者的临床症状与患者基础疾病的症状较为类似，较易与患者其他疾病混淆，较易出现漏诊或误诊。近年来，随着人们对药物安全性的重视程度加深，DILI的报告病例也越来越多，成为国内外常见且较严重的药源性疾病[8]。我国于2015年制定了《药物性肝损伤的诊治指南》，规范了DILI的诊断、病情等级和治疗建议。随着指南的实施，DILI的临床诊断率也越来越高，指南中对于DILI的治疗推荐药物以西药为主，但所推荐的药物均缺乏严格的前瞻性随机对照研究数据加以证实[9]。2015年我国批准了第一个治疗DILI的药物异甘草酸镁注射液，其可有效降低急性DILI患者的ALT水平。常規的保肝药物对于较为严重的DILI如肝衰竭、慢性终止胆汁淤积型药物肝损伤的治疗仍存在较大的困难，临床病死率仍然较高[10]。

现代药理病理研究显示，DILI患者肝脏局部组织中氧化应激反应的过度激活与DILI的发生发展密切相关。肝毒性药物达到一定浓度后可直接破坏肝细胞中的线粒体功能而导致氧化呼吸链的电子传递发生障碍，产生强活性氧，对肝细胞造成氧化性损伤[11]。同时DILI患者胆汁淤积的局部位置也会刺激活性氧的生存促进对肝细胞的氧化性损伤。而Nrf2通路是机体较为重要的抗氧化通路之一，DILI患者的Nrf2抗氧化功能会受到不同程度的抑制，导致其相关的Nrf2、NQO1、HO1、GSH-Px及CAT的异常。DILI的发生发展与机体的炎性反应异常激活、炎性反应细胞因子的异常释放关系密切[12-13]。因此，本方案将肝功能指标、Nrf2抗氧化及炎性反应指标作为四逆汤加味治疗DILI临床疗效的重要观察指标。

对标中医药对于DILI的认知情况，部分临床中医学者对DILI从中医角度进行了病机、证型的研究。DILI病位在肝，对肝脏有毒害的药物久则殃及脾、胆、胃、肾等脏腑，主要病机在于肝郁脾虚，久之湿从寒化，中阳萎靡，脾气阻滞，寒湿郁滞中焦，继而生内热，形成湿热互结，气滞血瘀的复杂病机[14-15]。DILI大多病程较长，脾阳两虚为本，寒凝血瘀为标[16]。大多有中医“脾虚湿盛”之证候。中医辨证论治以提振脾阳、温中健脾、利胆退黄、健脾祛湿为要。四逆汤为温里经典方，方中附子、干姜均为温中温中健脾之重要，具有回阳救逆、温中祛寒的功效[17]，但该二药皆药性刚猛，加上甘草和中缓急，调和诸药，达到平和温中效果。四逆汤用于DILI患者提振脾阳、温中效果明确[18-19]。针对DILI患者的病机，再配以清热利湿、疏肝利胆、退黄之茵陈，健脾之茯苓、党参，党参兼具益气生津，活血化瘀之郁金，郁金兼具行气解郁止痛之功，茯苓、法半夏兼具燥湿、祛痰之功，诸药合用，共奏温中健脾、升振脾阳、疏肝利胆、健脾祛湿、活血化瘀之功[20]。

本研究采用四逆汤加味+异甘草酸镁注射液+保肝基础治疗治疗DILI患者，较之于基础保肝+异甘草酸镁注射液治疗，其在改善患者炎性状态、提升患者肝功能、Nrf2抗氧化功能方面优势更为明显，从而有效减轻患者临床症状，提升患者治疗疗效率，且通过严格的药物安全性观察，2种治疗方案之间药物不良反应率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明四逆汤加味联合异甘草酸镁注射液治疗DILI患者更具优势。

综上所述，四逆汤联合异甘草酸镁可有效降低DILI患者Nrf2抗氧化指标及炎性反应状态，提升患者肝功能，减轻患者临床症状，提升患者临床治疗总有效率，且不增加患者药物不良反应率。

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（2019-04-25收稿 责任编辑：杨阳）