中医药诊治新型冠状病毒肺炎研究进展

李晓宇 谢立科 郝晓凤

摘要 新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠状病毒感染所致，以发热、乏力、干咳为主要临床表现，传染性强，病因为感受疫疠之气，属于中医“疫病”的范畴，病位在肺脾，发病多与“寒、湿、热、毒、瘀”等多因素有关，不同专家对疾病认识不尽相同。本文从中医药角度出发，就该病的病因病机认识和当前一线临床治疗做一简单综述，以便为中医药临床略尽微薄之力。

关键词 中医药;新型冠状病毒肺炎;病因病机;治疗

Abstract The Coronavirus Disease 2019 is caused by COVID-19 infection，with fever，fatigue，and dry cough as the main clinical manifestations.It is highly contagious.Its etiology is infection of epidemic toxin and it falls into the category of pestilence in TCM.The location of disease is in the lung and spleen and the incidence is mostly related to “cold，damp，heat，toxin，stasis” and other factors，different experts have different views on the disease.From the perspective of TCM，the paper simply reviewed the recognition of etiology，pathomechanism and first-line treatment method，so as to make trivial contribution to the clinical practice of TCM.

Keywords Traditional Chinese Medicine; Coronavirus Disease 2019; Etiology and pathomechanism; Treatment

中图分類号：R511文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.004

湖北省武汉市自2019年12月开始，出现了新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情，卫生管理部门连续发布了六版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）》（简称“国家《方案》”），第六版“国家《方案》”[1]指出传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，传播途径主要是呼吸道飞沫、密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。其潜伏期多见3～7 d，一般不超过14 d。临床症状以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。部分患者发生严重急性呼吸道感染（SARI）、呼吸衰竭等并发症，还有部分患者死亡，是当前我国甚至全球卫生系统面临的一大挑战[2]。

根据第六版“国家《方案》”[1]，其诊断标准为：疑似病例应具备以下2～3条临床表现：1）发热和/或呼吸道症状;2）具有上述COVID-19影像学特征;3）发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。同时和/或有相关的流行病学史。确诊病例应在疑似病例基础上，为具备以下病原学证据之一者：1）实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;2）病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。中医认为此病属于“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，可根据具体情况，结合全身症状及舌脉，四诊合参，辨证论治。西医尚未明确其发病机制，在有效隔离的基础上给予常规对症治疗和支持治疗。中医药在辨证论治思想的指导下，临床一线工作取得了肯定的疗效，在治疗方面发挥了独特优势。

1 古代文献对“疫病”病名的记载

人类发展史亦是一部与传染病的斗争史，古代医家对“疫病”不乏认识。“五疫”的概念首见于《黄帝内经》，《素问？刺法论篇》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，《素问？遗篇》中三年化疫部分将运气失常导致的疫病分别以“木疫、火疫、土疫、金疫、水疫”命名，即“五疫”。汉代张仲景在《伤寒论》序中述其宗族死亡者众多，伤寒十居其七，说明所患应为寒性疫病，而非普通外感伤寒。晋代王叔和《伤寒例》中：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也……皆为时行寒疫也”，首次提出“寒疫”概念。隋代巢元方《诸病源候论》有言：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。宋代陈言《三因极一病证方论》中：“治风疫……相传染为异耳”，是对风疫较完整的记载。明代吴有性《温疫论》中指出：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，“疫者，感天地之疠气”，“异气”“疠气”均为“疫毒”的概念。清代吴鞠通《温病条辨》中：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是”，说明疫病的传染性特点。清代雷丰《时病论》谓：“温者，温热也;瘟者，瘟疫也;其音同而其病实属不同”，“温热本四时之常气，瘟疫乃天地之厉气”，指出疫病与时病的不同。[3]第六版“国家《方案》”中医部分中根据COVID-19临床表现和致病特点，将其定义为“疫病”范畴。

2 “疫病”的病因病机

2.1 古代认识 疫病的发生多由感染疫毒所致，但其发生受多种因素的影响，发病机制也要结合具体情况。《黄帝内经》言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”。由此得出，外感疾病的发病因素中，体质是一个决定性因素，正气不足，气血阴阳失衡，则人亦感受时疫而发病者。《素问？六元正纪大论》云：“凡此厥阴司天之政……终之气……阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰……其病温厉”。五运六气从天人一体观对疾病的发生、发展及认识都有重要参考价值。叶天士《外感温热篇》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫……”认为温热病的初期，外感之邪侵袭卫表，首先犯肺，下及胃肠，湿邪蕴结中焦，临床可有发热、咳嗽、乏力、纳差、腹胀等肺脾失调的表现。吴鞠通《温病条辨》中谓：“冬温者，冬应寒而反温……民病温也”。新冠肺炎发于己亥年终之气太阳寒水，气候应寒反暖，厥阴风木司天，出现“风热偏盛”的情况，对此次疫病发生有很大影响。明代张三锡《医学六要》云：“湿令流行，民多寒疫”，清刘奎《说疫全书》中：“寒疫……为寒气所束，众人同病……故亦得以疫名也”，清代熊立品《治疫全书》中：“既感疫气，又伤风寒，或暴感风寒兼染疫气者，寒疫二邪一时混合”，均对寒疫的发病原因有所分析。

2.2 中医对COVID-19的认识

2.2.1 《方案》中的认识 国家中医药高级别专家组在国家卫生健康委第三版方案中提出本病的基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”[4]。第六版“国家《方案》”将新冠病毒感染的原因定义为“感受疫疠之气”[1]。《湖北省诊疗方案（试行第一版）》亦认为此病属于中医疫病的范畴，其核心病机为湿毒瘀闭，病位在肺脾可伤络入血[5]。《陕西省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》认为本病属于中医“风瘟”范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”[6]。《甘肃省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行）》认为本病属于中医“疫病”范畴，多因感受温热毒邪所致，病位在肺。[7]《关于印发广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》（下文简称“广东方案”）认为岭南气候多潮湿，疫疠之气容易兼夹湿热，病因在于湿热疫毒，病理特点为“湿、热、瘀、毒、虚”[8]。

2.2.2 当代医家的认识 王永炎等[9]认为此次COVID-19发病的基本病机是疫毒夹杂寒湿，并与伏燥搏结，壅塞于肺，导致气机阻滞，升降失常，损伤正气。仝小林[10]在一线观察到此次疫情与瘟疫、湿瘟有别，应属“寒湿（瘟）疫”的范畴，此病当属阴病，以伤阳为主线。刘清泉、齐文升等[11]审证求因，认为COVID-19是感受“湿毒之邪”致病，“湿毒”是COVID-19的病理核心。湿邪闭肺困脾，气机升降失司，湿毒化热，瘀热内闭。病位在肺，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。姜良铎教授[12]会诊多例COVID-19患者，四诊合参，提出“气不摄津”是其关键病机，“虚则太阴”，肺、脾同属太阴，肺中阴液化为痰湿，痰湿、痰热痹阻气机，呈现痰湿内阻、气阴外脱之危局。王玉光等[13]深入一线进行观察，认为本病的病因以“湿邪”为主体，病位主要在上焦，核心病机为“湿、热、毒、瘀、虚”。发病存在阶段性规律，全程贯穿湿毒淫肺、壅肺、闭肺的病理表现。苗青等[14]认为COVID-19病位在肺，以肺为核心，旁涉中焦。由“疫”邪发病，基本病机可以概括为湿、毒、瘀、虚。早期轻症治应以祛湿宣肺为主;逐渐化热者考虑治气分湿热;重症患者应以清热泻肺、凉血化瘀、气营两治为法;病情危重者，祛邪同时需注意扶正。范伏元等[15]对50余例湖南地区临床患者进行观察，认为COVID-19具有“湿、毒、燥”的特征，定性为“湿毒夹燥”的疫毒，以肺燥脾湿为外在表现，其中“湿毒”是病理基础，“夹杂燥邪”是病理特点。王拥军等[16]认为老年人多因肾精亏虚而正气不足是此次COVID-19发病的内因，而“邪伏少阴”是发病的外因。

杨威等基于五运六气理论对此疫病进行分析，认为COVID-19发病于己亥年終之气，少阳相火内蕴，复感寒气阻遏，脾胃功能虚弱，适逢武汉本季气温异常偏高、下雨不下雪，湿度较大而诱发本病，归为寒热错杂、脾虚湿困之时令疫病。杜武勋等亦从五运六气理论出发，己亥年为厥阴风木司天，少阳相火在泉，而少阳相火在泉四年（乙亥、丁亥、己亥、癸亥）中的终之气为六十甲子中最温暖者，故气候偏于风热。因厥阴风木司天恰逢中运土运不及，木克土乃天刑之年，故己亥年木强土弱最为明显。从“三年化疫”理论推算COVID-19发病之际为己亥年与庚子年交司的冬末春初之际，郁闭的木气得以宣发而发为木疫，病因是风热偏盛，肝风脾湿，木火刑金而发病。

3 中医药治疗

3.1 《方案》中的中医治疗 第六版“国家《方案》”[1]根据临床病例观察，对于处在医学观察期的患者推荐中成药干预，如乏力伴胃肠不适，推荐予藿香正气胶囊（丸、水、口服液）;如乏力伴发热，推荐予金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）。对于临床治疗期的患者，可根据情况以清肺排毒汤为主方加减，并根据临床表现分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期（具体药物、剂量、及服用方法详见方案），并增加了适用于重型、危重型的中成药（包括中药注射剂）及具体用法。《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》（下文简称“上海方案”）[17]在第五版“国家《方案》”[18]的基础上有所调整，以期更适宜于上海地区的临床实践。治疗分期中单列出恢复期，强调预后的重要性，并在恢复期增加了气阴两虚的证型，以沙参麦冬汤为主方，可加减竹叶石膏汤、泻白散、升降散等方药;另外为突出上海地区“热”与“毒”的病理因素，将初期（寒湿郁肺）表述为“湿毒郁肺型”，并在原处方基础上加“黄连3 g、苏叶6 g”，取苏叶黄连汤之意;将中期（疫毒闭肺）表述为“热毒闭肺型”，处方增加了姜黄9 g、白僵蚕9 g，取升降散之意，同时推荐中成药增加痰热清注射液。广东方案[8]对早期湿邪郁肺，枢机不利者，以藿朴夏苓汤合小柴胡汤加减;对邪热壅肺，肺失宣降者，以麻杏石甘汤合达原饮加减。中期邪热闭肺、腑气不通者，以宣白承气汤、黄连解毒汤合解毒活血汤加减;湿热蕴毒，肺气闭塞者以麻杏石甘汤、甘露消毒丹合升降散加减。极期内闭外脱者，以参附汤加味;恢复期气阴两伤，余邪未尽者以二陈汤合王氏清暑益气汤加减;肺脾两虚以参苓白术散加减。

3.2 当代医家分期论治 当代医家根据COVID-19的发病特点，大都将此病分四期论治。王永炎等[9]认为治疗疫病要义是“疏利气机、通解表里”，但整个过程都应顾护正气。初期若湿寒犯表，选用藿香正气散加减，若湿寒束表、郁燥伤肺，可选用麻杏石甘汤合达原饮加太乙紫金片;中期若毒热闭肺，用宣白承气汤合解毒活血汤合升降散加减，若阳虚寒凝，选用桂枝汤去芍药合麻黄附子细辛汤加葶苈子、桑白皮;危重期若热闭心包，用清营汤加减;若元阳欲脱，用回阳救急汤（《伤寒六书》）加减;恢复期若气阴两伤，推荐用竹叶石膏汤加白茅根、芦根，若肺脾气虚，推荐用香砂六君子汤加减。刘清泉、齐文升等[11]认为本病属于“湿毒化热”为主，临床治疗应侧重于祛湿，拟定了四期辨证论治方案。早期湿毒郁肺、枢机不利，推荐处方：达原饮，神术散，升阳益胃汤;进展期湿毒化热、肺壅腑实、毒损肺络，推荐处方：宣白承气汤，解毒活血汤，升降散;极期（危重期）内闭外脱，推荐处方：参附四逆汤，温病“三宝”，苏合香丸;恢复期邪去正虚，推荐处方：五叶芦根汤。姜良铎教授[12]在“扶正达邪”思想指导下，认为“大气一转其气乃散”，早期应予大量补气之品，如黄芪、人参，应重视顾护气阴，同时采用宣上、畅中、渗下之法祛除湿邪。选用麻杏苡甘汤为宣肺祛湿主方;中焦湿热应辨证论治，药物可选苦温燥湿之品;下焦湿热慎用下法，以免苦寒伤阳或大气下陷;全程注意顾护心肺阳气，同时慎用辛温重剂，以免湿邪化热，甚至动风。王玉光等[11]对于初期轻型邪犯肺卫者或普通型湿毒郁于上焦膜原者，常选药物如：藿香、佩兰、厚朴、半夏、杏仁、枇杷叶、滑石、茯苓、猪苓等;对于进展期湿毒化热、淫肺入营者，推荐雷氏芳香化浊法、解毒活血汤合升降散加减，对于气营两燔、毒损肺络者，可在前者基础上合玉女煎加减;对于急期内闭外脱者，可选用参附四逆汤合三宝或苏合香丸;对于恢复期肺脾气虚者，可仿薛氏五叶芦根汤加减。杜武勋等从“木疫”的病机出发，建议将治疗分为四期：初期属邪客肺卫、木盛土虚证，宜用辛凉之剂桑菊饮、银翘散、加减葳蕤汤;中期属气分实热、痰热壅肺证，宜用麻杏石甘汤、清金化痰汤、小陷胸汤加枳实汤、宣白承气汤等;危重期属内闭外脱，热入营血证，宜用方药参考中期，可配合生脉散、参附汤、四逆汤、参附龙牡汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹等;缓解期属气阴两虚证，宜用沙参麦门冬汤、竹叶石膏汤、一贯煎等。范伏元等[15]根据湖南地区病情表现推荐方药为：初期（湿毒郁肺、燥伤肺阴）可选羌活胜湿汤、达原饮、神术散，辅以润燥之品;中期（疫毒陷肺）可选宣白承气汤、麻杏石甘汤、定喘汤合升降散;极期（疫毒壅肺，内闭外脱）可选四逆汤加人参汤、生脉散、安宫牛黄丸、苏合香丸;恢复期（邪未尽，正未复）可选清暑益气汤、生脉散、竹叶石膏汤、沙参麦门冬汤、益胃汤、左归饮加减。

3.3 其他疗法 中医药治疗除常规中药、中成药治疗外，仍有很多特色疗法，对疾病的防治亦发挥了重要作用。仝小林[19]推荐艾灸治疗COVID-19，选取神阙、关元、气海、足三里等穴位，可起到温阳散寒除湿、调理脾胃的作用，亦可提高机体的免疫功能。周仲瑛[20]推荐制作可以佩戴的香囊（藿香10 g、苍术10 g、白芷10 g、草果10 g、石菖蒲10 g、艾叶10 g、冰片5 g），起到“芳香辟秽、化浊解毒”的预防作用，此外还推荐清凉油、鼻烟壶等疗法;此外，高峰等认为中药香囊辟瘟囊在古代常用于预防瘟疫，适用于尚未感受邪气的易感人群，避免体内湿、寒、热与外邪相引，乘虚发病。国医大师邓铁涛弟子邹旭[21]认为，中医养生操八段锦对COVID-19患者的正气恢复有协同作用。八段锦通过协调动作调动全身集体，达到强健身体、畅通气血的效果，可增强人体免疫力。郭义等[22]认为针刺尤其是电针对炎性反应性疾病有较好的治疗效果，且有大量的循证医学依据，可适用于各种程度的COVID-19患者。

3.4 临床治疗效果 张伯礼，刘清泉等[23]回顾性分析52例COVID-19患者的临床资料，其中中西医结合观察组（在西医组用药基础上给予中药汤剂、中成药及中药针剂治疗）34例，西医组（给予西药抗病毒、抗感染、辅助支持药物）18例，经入院治疗观察得出，中西医结合观察组患者临床症状消失时间、体温复常时间、平均住院天数及中医证候量表评分均较西医组明显减少。李毅等[24]选取54例COVID-19确诊患者，应用连花清瘟颗粒联合常规治疗（根据病情监测给予营养支持治疗、抗病毒治疗及抗菌药物治疗等），治疗7 d后观察得出有效率为81.6%，明显改善COVID-19普通型患者发热、咳嗽、乏力等症状，减少发热、乏力、咳嗽的持续天数且临床应用安全性良好。涂胜豪等[25]临床中西医结合治疗COVID-19确诊患者1例，入院后予吸氧，静脉滴注左氧氟沙星、头孢噻肟钠舒巴坦钠、盐酸氨溴索、多索茶碱，口服磷酸奥司他韦胶囊等常规治疗，中药口服金叶败毒颗粒（华中科技大学同济医学院附属同济医院院内制剂，由由金银花、大青叶、鱼腥草、蒲公英组成）。治疗6 d后未有明显好转，西医继续当前治疗方案，加大氧流量，建议加用丙种球蛋白;中医方案调整为蒿芩清胆汤加玉屏风散加减。治疗6 d后症状好转，带药出院。谢立科等[26]观察治疗1例COVID-19伴有眼部结膜炎症状的患者，入院后常规予左氧氟沙星滴眼液和鱼腥草滴眼液，中医方案以疏散表邪，清发里热，透散毒邪为法，根据患者症状，采用外感疫疠型协定方“驱风散热饮子”加减，治疗3 d后，眼部症状明显好转。

4 讨论

COVID-19自发现以来，传染性极强，人群普遍易感。国家卫生健康委员会将COVID-19纳入“乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施”。WHO将此次疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）”。对于COVID-19的治疗，中西医都在积极寻求有效的治疗方案，目前尚未发现特效药，疫苗也在研制过程中，西医主要采取对症治疗和支持治疗。

第五版“国家《方案》”将COVID-19纳入“疫病”的范畴，由感受疫疠之气所致。吴又可《温疫论》有言“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复……知邪之所在，早拔去病根为要耳”。当前中医专家根据患者症状，四诊合参，大多认为该病病位在肺或肺脾，病因和“湿邪”有关，病机特点有“湿、热、燥、毒、瘀、闭、虚”等。治疗多以“祛湿”为核心大法，根据辨证论治，适当配合其他治法，同时注意顾护正气。根据COVID-19疾病发生发展特点，临床医家普遍选择分四期论治，分阶段治疗。此外还有艾灸、代茶饮、香囊、八段锦等一些特色疗法。

在COVID-19的治疗中，中医药治疗遵循“谨守病机、随证治之”，亦充分发挥“治未病”的指导思想，未病先防，已病防变[27]。尤其对轻症患者，可“截断扭转”病势，改善全身症状，促使疾病向愈。从临床观察中可以看到，中西医结合治疗取得了较理想的疗效，中医药的参与有助于改善症状，提高机体免疫、降低病死率、预后较好，故应该更早介入，全程参与，发挥更大作用。但COVID-19的中醫药临床研究目前尚缺乏随机对照试验或大样本真实世界研究，相信随着中医药临床疗效具体机制的不断完善，可以更好的提高文献质量，以便反馈于临床。

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（2020-02-21收稿 责任编辑：王杨）