中药外用毒性的特点与分析

李杨波 赵晖 白明

摘要 目的：探究中药外用毒性的表现形式、特点、防治方法。方法：通过对外用毒性中药、常见外用方法及中毒特点、外用毒性反应及救治方法进行研究，说明中药外用毒性反应特点。结果：中药外用是直接将中药作用于患处或穴位，使中药直接通过皮肤吸收或经脉的疏通作用达到全身给药的效果。外用中药不经肠胃，没有首过效应，且不会引起胃肠道刺激，不良反应小，是一种新型的有良好发展前景的给药方式。目前中药外用理论指导较少，使得一些中药外用时毒性难以控制。后续研究应以探究中药外用正确方法为主，以期降低外用毒性提高药效。结论：中药外治的毒性反应较弱，防治及救治方法简单易行，安全性较高。但中药外用缺少相对应的中医药理论的指导应补充完善，使中药外用更好地用于中药临床应用。

关键词 中药;外用;机制;优势;不良反应;毒性;外用疗法;防治

Abstract Objective：To explore the pattern of manifestation，characteristics and methods of prevention and treatment of toxicity of Chinese materia medica for external use.Methods：Toxic Chinese materia medica for external use，common external use methods and poisoning characteristics，as well as external toxic reactions and treatment methods were studied to explain the characteristics of Chinese materia medica in external toxic reactions.Results：External application of Chinese materia medica is to directly apply Chinese materia medica to the affected area or acupoints，so that Chinese materia medica can be absorbed directly through the skin or dredging effect of meridians to achieve the effect of systemic administration.Chinese materia medica for external use does not pass through the stomach and intestines，without first-pass effect and gastrointestinal irritation.It has small toxic and side effects，which is a new type of administration method with good development prospects.At present，there is less theoretical guidance for external use of Chinese materia medica，which makes it difficult to control the toxicity of some Chinese materia medica externally used.Subsequent research should focus on exploring correct methods of external application of Chinese materia medica，with a view to reducing the toxicity of external application and improving its efficacy.Conclusion：The toxicity of external treatment by Chinese materia medica is relatively weak，and the methods of prevention and treatment are simple，easy and safe.However，the external use of Chinese materia medica lacks corresponding theoretical guidance in traditional Chinese medicine，which should be supplemented and improved，so that the external use of Chinese materia medica can better guide clinical application of Chinese materia medica.

Keywords Chinese materia medica; External use; Mechanism; Advantage; Adverse reactions; Toxicity; Topical therapy; Prevention and treatment

中圖分类号：R285;R452文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.03.017

外用给药是中药的传统给药方式，外用制剂也是中药的特色，代表外用中药制剂有云南白药气雾剂、京万红软膏、润湿烧伤膏等。外用给药具有使用便利、直达病灶、奏效快、血药浓度低、等特点，并且外用的方式给药可以避免肝脏首过效应，没有胃肠因素干扰[1]。随着药源性疾病发生率逐渐上升，中药外用给药的方式也越来越受到关注。中药外用给药的普及也带来了用药安全问题，中药外用时如何减少不良反应，成为亟待解决的问题。中药毒性指中药用量过大或用药时间过长对机体产生的有害作用，即引起功能障碍和组织病变。中药外用毒性反应是指通过外用中药的给药形式引起的毒性作用。外用毒性是由于外用中药经皮肤给药的同时引起的机体的过敏反应，如接触性过敏皮炎、过敏性皮炎、局部皮肤坏死及皴裂;或者是由于局部剂量过大引起机体各项生理指标变化，如pH值变化、生化过程中各种酶的活化、生物活性物质的产生，从而引起机体的病变[2]，严重甚至会出现休克、死亡。本文通过研究外用具有毒性的中药、外用给药形式及毒性反应特点、毒性表现方式及救治方法，探讨中药外用毒性的特点，现报道如下。

1 常用中药的外用毒性

中药外用毒性主要分为2个方面，一是口服无毒中药外用时的毒性反应，二是毒性中药外用时的毒性刺激作用。

通过对外用存在毒性的中药进行研究，发现一些常用的中药口服没有毒性，但是作为搽剂、汤剂或软膏剂外用时会表现出对皮肤和中枢神经的不良刺激[2]。比如常用中药黄芩外用时会引起恶心呕吐[3]，头晕等不良反应;口服无毒的中药蓖麻子外用时会引起过敏性休克，胸闷气短，呼吸困难，口唇青紫，下肢有风团样疹块等不良反应[2]。类似的中药还有冰硼散、白芥子、麝香等，口服均没有毒性，但是外用时都可能引起不同程度的皮肤或中枢神经过敏反应[4]。

此外有些口服有毒性的中药在外用时也会引发不良刺激反应。比如毒性中药马钱子在外用时会引起皮肤过敏，皮肤红硬，痒等不良症状;大毒中药草乌[1]外用会致使皮肤红肿，灼痛，水泡，溃疡。类似的中药还有冰片、斑蝥、仙人掌等，均会引起不同程度的过敏反应[4]。

2 中药外用疗法分类

中药外治疗法通常将中药施于患处或者穴位，使中药作用直接集中，增加了中药在患病部位的有效浓度，效果显著，避免了中药对机体胃肠道的刺激[5]，常用的中药外治疗法有药浴法、熏蒸法、敷贴法、艾灸，目前也出现了很多结合现代科学技术的新疗法及多种传统疗法相结合的疗法。

2.1 药浴法 药浴法是利用单位中药或复方中药煎水，滤渣取液，调制适当温度，洗浴全身或患处的一种治疗方法，药浴成分透过人体皮肤进入体内，最终实现保健和治疗的功效[6]。药浴的形式不尽相同，主要的治疗方式为“沐浴”“坐洗”“烫洗”“熏洗”“足浴”“浸泡”“湿敷”等，通过使用中药药浴可以使药物直接在皮肤病变位置发挥作用，促进新陈代谢和血液循环，具有杀菌止痒、通络活血的作用，中药药浴法具有不良反应发生率低、价格低和操作难度低的特点，常用的药浴方法为烫洗[7]。中药药浴虽然安全性较高，但是使用含汞类中药如轻粉、朱砂等外用时可能透过皮肤，造成汞的蓄积毒性，会引起皮炎、外周血管病变、湿疹、毛囊炎、黑变病及皮肤角化等疾病[8]。引起相关汞类中药中毒的原因多为药物用量过大，接触皮肤时间过长，接触面积过大，因此临床药浴时应该注意药物的使用剂量，患者也应该谨遵医嘱，避免长时间、大面积用药。

2.2 熏蒸法 中药熏蒸又称为蒸煮疗法、热雾疗法、气浴疗法等，中药熏蒸法早在先秦就有记载。传统中药熏蒸是以热药蒸汽为治疗因子的化学、物理疗法。具体方法是将药放置于容器内，加水煮沸，将患处放置于容器上方，利用蒸汽熏蒸或者通过某些具有挥发性液体所蒸发出的分子而达到防御疾病的效果的一种外治疗法[9]。熏蒸疗法为热疗[10]，在临床上治疗风、寒、湿引起的疾病具有较好作用，传统医学认为，熏蒸是通过促进气血通畅以达到解表祛邪、排泄毒素、活血化瘀的作用。现代医学认为，熏蒸是通过蒸汽液化释放热量，从而扩张毛细血管、加快血液流动、促进新陈代谢，达到放松肌肉、消除疲劳、排出毒素的作用。中药熏蒸对药液温度的要求较高，温度一般控制在55 ℃左右，温度过高会出现烫伤、红肿，温度过低则无法达到最佳治疗效果。有报道称，高血压患者长期保持固定体位熏蒸后会出现不适，因此临床使用熏蒸法时应该注意温度的控制和患者的熏蒸时间。

2.3 敷贴法 敷贴法又称作外敷法，是以中医基本理论为指导，将中药制成丸、散、膏、糊、饼等剂型，施于皮肤，敷贴于患处、孔窍或腧穴等部位的治病方法。敷贴法是通过中药作用于局部皮肤，疏通经络，调理脏腑功能，达到防治疾病、强身保健的作用。外敷能使药力直接作用于患处治疗局部病灶，还能使药力由表及里或通过穴位作用于全身，治疗全身性疾病。有报道显示[11]，含乌头碱类中药在皮肤破损处易于吸收，外用时会产生皮肤溃烂、溃疡等症状，严重情况甚至会引起呼吸中枢中毒进而引发呼吸麻痹窒息死亡。乌头碱外用中毒与炮制不当有关，乌头碱在水煎或炮制后毒性减弱，转化为毒性较低的乌头原碱，因此在使用如生川乌、生草乌等毒性中药外用敷贴时应该注意规范的炮制，同时还应该注意皮肤破损部位[12]的保护。

2.4 艾灸 艾灸是中医传统的中药外用方式，艾灸的运用起源于人类掌握火之后，最早可以追溯到石器时代。艾灸是以艾绒或者其他药物为主要灸材，点燃后置于腧穴或患处，进行烧灼以借其湿热刺激温通血脉、扶正祛邪的治疗方式[13]，通过不同的灸法和腧穴，可用以治疗感冒、过敏性皮炎、头痛等疾病。艾灸操作极为方便，只需将艾柱点燃，置于患处2～3 cm即可，时间一般不超过30 min。因为患者个体差异，体质、身体状况不尽相同，临床患者艾灸可能会出现头晕、恶心、呕吐等症状，此时应该立即停止艾灸，让患者于空气流通处通风。长时间近距离艾灸会因温度过高在皮肤表面形成水泡，因此临床使用艾灸时应该根据患者身体状况和病情决定施灸量，并合理把控施灸时间。

2.5 中藥外用的新形式 在现代科学技术的支持下，中药外用也出现了很多新的形式，比如采用瞬时的高压电在皮肤角质层的脂质双分子层打出暂时性水通道，再通过非对称脉冲电场，使药物有效成分更深入、更有效地透过角质层，快速进入机体发挥作用。又如刘锡津等[14]采用中药熏蒸结合体外冲击波疗法治疗网球肘，使用中药熏蒸肘部，使肘部毛细血管扩张，代谢加快，后再使用气压弹道式体外冲击波治疗仪冲击患处，冲击波是一种新型高强度能量波，其机械应力作用于患处，可以促进患处细胞膜弥散，从而促进细胞增殖。熏蒸结合冲击波疗法可以用于治疗软组织损伤类疾病。传统治疗方式互相相结合也出现了新的外用方式，如传统敷贴疗法与传统药浴疗法结合，药浴法使血管扩张、血流速加快，还可以起到清洗伤口的作用，再在患处加上中药敷贴可加固疗效、促进吸收，达到更好的治疗效果[15]。又如许春柳等[16]传统熏蒸疗法结合推拿疗法治疗干眼症，利用熏蒸的温度可使经络腠理开放，刺激眼睑温度升高，促进泪腺分泪液，同时通过按摩充分扩张眼睑板腺开口，排出睑板腺脂质，通畅睑板腺管，改善眼部循环代谢、缓解干眼症状。

与现代科学技术的结合大大拓宽了中药外用的形式，加快了治疗速度，但是我们注意中药合理使用的同时更应该关注现代仪器的安全性，规范操作，安全有效的治疗患者。传统疗法之间的结合可以使多种疗法做到优势互补，加快疾病的治疗效率，在使用时应该辨证论治，根据患者实际情况施药，不可随意结合，事倍功半甚至引发医疗事故。

2.6 中药外用给药的毒性特点 上述外用给药途径的毒性可能是由于中药外用目前没有规范的剂量标准，局部剂量过大使中药在通过皮肤、黏膜等进入局部组织或血液，产生局部或全身性药理效应的同时产生不良反应[17]，或者用药时间过久，药物局部浓度过高，产生蓄积性中毒，还有毒性药物未经规范炮制直接打粉敷于患处引起的中枢神经中毒。目前研究认为中药外用毒性作用的产生过程与机体内自由基的清除、pH值变化、生化过程中各种酶的活化、生物活性物质有关[18]。外用给药产生的毒性反应一般较轻，停药后大多能自行恢复;少部分药物可能会引起过敏性休克，胸闷气短等严重毒性反应。临床使用外用疗法时应该时刻观察患者状态，如患者出现不适应立即停止治疗。

3 外用毒性反应及救治方法

中药外用毒性反应主要为皮肤刺激反应，分为局部刺激和过敏症状。若外用时出现局部刺激，则表现为皮肤出现大、小水泡。局部出现水泡时，小的水泡一般不必特殊處理，让其自然吸收[19]。大水泡应以消毒针具挑破其底部，排尽液体，消毒以防感染。破溃的水泡应做消毒处理后，外用无菌纱布包扎，以防感染。若出现过敏反应，则表现为红疹、瘙痒、水疱，此时应立即停药，进行对症处理。中药外治毒性反应严重时将出现全身症状应及时到医院救治。

采用中药外治疗法时应观察局部及全身情况，给药后，若出现红疹、瘙痒、水疱等过敏现象时，及时停止使用，采用炉甘石洗剂配合地塞米松治疗。给药部位水泡、破溃者，可用消毒干棉球或棉签蘸温水、植物油或石蜡油清洁皮肤上的中药，擦干并消毒后再给药。给药部位起水泡或破溃者，应待皮肤愈后再进行治疗。

对于有基础病的患者和特殊人群，应该根据患者情况选择合适的疗法，如心脑血管病患者不能采用长时间熏蒸疗法，孕妇用药时避免使用麝香等。

中药外用方法及施术途径较多，不同施术方法的毒性反应不尽相同，但较中药内服而言，中药外治的毒性反应较弱，防治及救治方法简单易行，安全性较高[20]。

4 展望

中药外用是将中药施于患处或者穴位，使得中药直接作用于病灶，增加了中药在患病部位的有效浓度，效果显著，避免了中药对机体胃肠道的刺激及毒性反应。中药外用毒性作用包含两方面内容，一是口服无毒中药外用时引起的毒性反应，二是毒性中药外用造成的刺激反应。外用疗法相对于中药内服而言可以提高中药的治疗效果并降低中药的毒性反应[21]。

虽然中药外用法可以直接作用于患处，相比于内服而言安全有效，治病方式较为独特，但是单纯从成分作用不能很好地解释中药的临床效果。中药外用缺少相对应的中医药理论的指导也是外用疗法发展受到限制的其中一个原因。现时中药外治法处在快速发展、临床应用较为广泛的状态，但与此相对应的是理论指导先对薄弱，缺乏系统的中药外用的评价实验、指标体系、评价方法，在较为多数的实验中仍然存在着难以克服的问题[22]。

根据现阶段中药外治所面临的现状，接下来的研究方向则分为以下几点。现代理论指导缺乏对外用疗法的功能阐述，因此应带增补中药的外用功能，联合中药吸收、代谢、排泄系统，创建更为完善的中药外用理论体系;增加外用中药的品种，扩大中药外治法的适用范围，降低中药的不良反应;结合现代技术，对传统的中药外治方法进行优化，提高中药的治疗效果并降低中药的不良反应，促进中药外用方法的研究开发以及应用范围，制定规范化标准，科学指导外用中药的用药剂量、用药时间、用药面积、炮制工艺及外用制剂的标准化生产，使其更好地指导中药临床应用。

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（2020-01-10收稿 责任编辑：王杨）