特发性面肌痉挛术后迟发性面瘫的危险因素分析及预防

观龙彬,容嘉彬,吴勇，黄书岚

(武汉大学人民医院神经外科,武汉 430060)

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是指一侧面部无痛性、阵发性、不自主性的肌肉痉挛,亦称面肌抽搐[1]。抽搐一般多从眼轮匝肌开始，逐步沿下方扩大，波及口轮匝肌和面部表情肌，病程呈进行性发展，间歇期逐渐变短，抽搐程度逐渐加重，紧张或情绪激动时亦可诱发症状加重[2]。一项关于亚洲HFS的流行病学调查发现，其发病率为11/100万，女性较男性多见，且好发于中老年人，40岁后发病率明显升高，主要表现为单侧发病，双侧同时发病比较罕见[3]。关于其发病机制，Gardner[4]在1962年首次用血管减压术治疗HFS，并明确提出血管压迫病因学说。目前，已经确认绝大多数特发性HFS的病因是由于面神经根进入脑干区受责任血管压迫，进而使神经纤维发生脱髓鞘病变、传入神经纤维与传出神经纤维之间传导发生短路所致[5]。特发性HFS的治疗方法较多，非手术治疗方法包括肉毒素注射、药物治疗、针灸理疗等[6]，而显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是通过解除责任血管对面神经的压迫达到治疗的目的，是目前唯一可以完全治愈特发性HFS的方法[7]。虽然MVD治疗特发性HFS安全、有效，且有效率高达99.0%[8]，但术后仍会出现面瘫、耳鸣、听力下降等并发症，其中术后3 d至4周出现的面瘫称为迟发性面瘫(delayed facial palsy，DFP)，主要表现为患侧术后额纹消失、闭眼无力、鼻唇沟变浅及口角歪斜等[9]。本研究旨在探讨特发性HFS术后发生DFP的危险因素及预防措施。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年1月至2019年4月在武汉大学人民医院神经外科就诊的128例特发性HFS且首次行MVD治疗患者的临床资料，按照术后是否发生DFP分为两组，其中10例术后发生DFP。所有患者均为单侧面肌痉挛，其中男50例，女78例；年龄25～67岁，平均(49.1±9.5)岁；病程1～20年，平均(7.5±3.9)年；左侧72例，右侧56例。纳入标准：①符合特发性HFS诊断标准的患者，术前均行磁共振血管成像初步评估责任血管与面神经是否存在密切关系(图1)；②首次行MVD的患者；③病历资料完整且术后随访成功者。排除标准：①继发性HFS患者，如颅后凹桥小脑角占位性病变、动脉瘤、动静脉畸形、脑干病变等；②术前患有中枢性面神经麻痹或周围性面神经麻痹的患者。

1.2方法 对所有可能导致术后DFP(统计术后 3 d 至4周出现面瘫症状的例数)的影响因素进行分析，包括一般病例资料：性别、年龄、病程、患侧(记录左或右)、吸烟及饮酒情况；既往史：高血压、高血糖；术中指标：手术时间及术中出血量；责任血管类型、责任血管数量，责任血管对面神经造成压痕例数；术前保守治疗方案，包括卡马西平、肉毒素，中医(如针灸、中药)等。

图1 术前行磁共振血管成像责任血管情况

回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1影响HFS患者术后DFP的单因素分析 两组患者的性别、年龄、患侧、吸烟、饮酒、高血压、高血糖、手术时间、术中出血量、责任血管数量、责任血管类型、术前保守治疗方案比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组病程、面神经压痕比例比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 影响HFS患者术后DFP的单因素分析

2.2影响HFS患者术后发生DFP的多因素分析 对病程和面神经压痕(有=1，无=0)进行Logistic回归分析得出，病程和面神经压痕是影响术后发生DFP的危险因素(P<0.05)，病程每增加1年发生术后DFP的可能性是原来患病可能性的1.758倍，术中存在面神经压痕发生术后DFP的可能性是无面神经压痕的48.074倍。见表2。

表2 影响HFS患者术后DFP的多因素分析

3 讨 论

随着对疾病认识程度的加深及手术器械材料和方法的改进，HFS的临床治愈率越来越高且非常稳定，临床医师在治愈HFS的前提下更加注重减少术后并发症的发生[10]。DFP是HFS患者行MVD后常见的并发症之一，导致术后发生DFP的危险因素较多，但具体机制尚不明确。有研究认为，外科手术引起水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹1型病毒的重新激活引发面神经炎可导致DFP的发生[11]。另有研究认为，MVD术中操作与术后DFP的发生密切相关[12]，包括以下几个方面：①术中对责任血管的长时间持续牵拉导致术后出现责任血管痉挛；②术中电凝灼烧面神经周围血管，导致面神经术后血供不足；③手术器械直接触碰面神经导致面神经的机械性损伤。此外，用Telfon棉隔离责任血管也会影响术后DFP：①术中Telfon棉放置过多，对面神经形成额外压迫甚至异物反应引起迟发性面神经水肿[13]；②Telfon棉放置过少或固定不佳导致面神经根减压不充分，使术后仍存在面神经压迫[14]。

本研究中，两组患者病程、面神经压痕比例比较差异有统计学意义(P<0.01)。有研究发现，责任血管压迫的时间越长，面神经越容易出现压痕，导致面神经根脱髓鞘病变加重，使面神经术后修复时间延长，术后DFP的发生率升高[15]。本研究结果显示，病程和面神经压痕是影响术后DFP发生的危险因素，表明面神经压痕可能与责任血管粗细及走行存在一定关系，初步推测责任血管越粗，越易压迫面神经，面神经越容易出现压痕。故推测，病程越长，面神经发生脱髓鞘病变越严重，导致术后发生DFP的危险性越高；面神经受到责任血管压迫而存在压痕，面神经解除压迫后会出现迟发性面神经水肿，可见解除责任血管压迫后面神经出现迟发性水肿也是发生DFP的重要原因之一。然而，本研究样本量较少，可能存在统计误差，故需大样本研究进一步证实。

目前，可以通过以下措施降低术后DFP的发生率：①早发现、早诊断、早治疗，病程越长，术后DFP的发生率越高[16]。②应用术中电生理监测，尽早确认责任血管，减少对责任血管及面神经周围滋养血管的持续牵拉而导致的血管痉挛[17]。③手术器械尤其是利器或电凝刀应远离面神经，以免造成面神经损伤。④在确保解除责任血管对面神经压迫的前提下，尽量少用Telfon棉，避免造成二次压迫或引起异物反应。⑤术后积极应用改善循环药物、营养神经药物、类固醇激素、脱水药物，必要时可以使用抗病毒药物。⑥术后1个月内积极保暖，避免着凉引起的病毒感染[18]。关于Telfon棉引起的压迫，有学者认为对于椎动脉复杂类型责任血管引起的压迫，运用动脉“悬吊”技术能使面神经减压更加充分，可以降低术后并发症的发生率[19]。在本研究中，虽然术中出血量与术后DFP的发生无显著关系，但仍建议尽量避免出血引起血管痉挛以及电凝可能对面神经及周围血管造成的损害。

目前对于DFP的治疗缺少随机对照研究，基本都是临床探索出来的经验性治疗方案，术后早期使用抗血管痉挛药物、营养神经药物、脱水药物等对症支持治疗能改善术后DFP的预后。术中对面神经周围滋养血管的牵拉及电凝止血等易导致滋养血管的痉挛，导致面神经供血不足。有研究表明，术中的血液渗入蛛网膜下腔，阻碍面神经微循环，也能引起血管痉挛[20]。而尼莫地平可以选择性作用于脑血管平滑肌，因其脂溶性较强可快速通过血脑屏障作用于脑部血管，从而达到扩张血管、增加血流量的目的，是目前最常用的控制血管痉挛药物。研究发现，尼莫地平的使用虽然不能降低DFP的发生率，但能降低DFP的严重程度并缩短DFP的持续时间[21]。对于聚合酶链反应或血清学检测检出水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹1型病毒感染的患者，可以使用类固醇激素和抗病毒药物治疗。但一项随机对照研究显示，MVD后使用类固醇激素并不能降低DFP的发生率[22]。

综上所述，病程越长，术中存在面神经压痕，术后发生DFP的可能性越大。可通过以下方法降低DFP的发生率：①术前早发现、早诊断、早治疗，缩短HFS病程，可以有效预防DFP；②术中减少对面神经和滋养血管的损伤以及确保面神经和责任血管的有效减压；③术后积极运用药物进行对症支持治疗，尤其是尼莫地平和类固醇激素的使用，可以降低DFP的严重程度和缩短DFP的持续时间。