败血症患儿血小板计数、D-二聚体水平与危重病例评分及预后相关性研究

马存军，张诗海

(安徽省儿童医院临床检验科，合肥230051)

败血症是由感染引起的全身炎症反应综合征，其是导致儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)患儿死亡的主要原因之一[1]。感染、烧伤、创伤、休克等临床危重疾病均可导致败血症的发生。准确评估败血症患儿预后一直是临床研究的重要课题之一。目前评估指标较多。有研究证实，在败血症发生过程中，凝血功能障碍可能与败血症患儿的预后相关[2]。目前关于血小板计数、D-二聚体凝血指标与PICU败血症患儿预后的相关性研究较少。小儿危重病例评分(pediatric critical illness score，PCIS)是目前在儿科中应用比较广泛的评估患儿病情严重程度的方法[3]。本研究对PICU收治的败血症患儿血小板、D-二聚体水平与PCIS及患儿预后的相关性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年8月安徽省儿童医院收治的91例败血症患儿的临床资料。其中男57例，女34例，年龄1个月至12岁，平均(3.2±1.8)岁。纳入标准：符合败血症诊断标准[4],在安徽省儿童医院PICU进行完整治疗且病例资料完整的患儿。排除标准：①病例资料不完善者；②中途转院或出院的患儿；③未在我院进行完整治疗的患儿。采用1995年中华儿科学会急诊学组制订的《小儿危重病例评分》对患儿的PCIS进行评分[3]。评分>90分的患儿为非危重组(n=48)，70～90分为危重组(n=27)，<70分为极危重组(n=16)。根据预后分为存活组(n=82)和死亡组(n=9)。本研究经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 患儿进入PICU后立即给予血小板、D-二聚体检查，以及24 h内PCIS评分。抽取患儿静脉血4～5 mL，使用枸橼酸钠抗凝，然后，以离心半径17.5 cm，3 000 r/min离心10 min，分离血浆待检。采用免疫比浊法检测D-二聚体的水平，检测仪器为CA6000全自动血凝仪(日本希森美康公司)，检测试剂盒和定标血浆购自日本希森美康公司。

1.3观察指标 比较极危重组、危重组和非危重组患儿的血小板计数和D-二聚体水平以及死亡的例数。比较存活组和死亡组患儿的血小板计数、D-二聚体水平以及PCIS评分。分析患儿预后与血小板计数、D-二聚体水平的相关性。

2 结 果

2.1不同PCIS评分患儿血小板计数、D-二聚体水平的比较 三组患儿血清D-二聚体水平比较差异有统计学意义(P<0.001)。极危重组患儿D-二聚体水平高于非危重组和危重组(t=3.439，P=0.040；t=2.613，P=0.018)，危重组高于非危重组(t=2.421，P=0.021)。三组患儿血小板计数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。极危重组中有9例死亡，非危重组和危重组无死亡病例。

表1 不同PCIS评分患儿D-二聚体和血小板计数的比较

2.2死亡组与存活组患儿血小板计数、D-二聚体水平以及PCIS比较 两组患儿血小板计数比较差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组患儿的D-二聚体水平高于存活组，PCIS评分低于存活组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿PCIS评分、血小板计数、D-二聚体水平比较

2.3血小板计数和D-二聚体水平与死亡预后相关性分析 相关性分析显示，死亡组患儿D-二聚体水平与PCIS评分呈正相关(r=0.518，P<0.001)，血小板计数与PCIS评分无相关性(r=-0.120，P=0.258)。

3 讨 论

全世界范围内，每年约有1 940万人发生严重败血症，每年有530万人死于并发症[5]。有研究表明，败血症患者的死亡率可达30.8%(308/999)[6]。即使医疗技术迅速发展，抗感染治疗技术和器官功能支持技术取得巨大进步，但世界范围内败血症的病死率仍居高不下，是威胁人类健康的主要疾病之一[7]。小儿免疫系统发育不完善，因此败血症在小儿中具有较高的发病率，且病情凶险，病死率较高[8]，其也是新生儿死亡的主要原因[9]。儿童身体素质较差，器官发育尚未完善，一旦发生败血症，更易产生不良预后，导致严重后果。目前，儿童败血症的常见病原菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等，这些病原菌一旦进入血液，在人体血液中大量繁殖，其毒素、毒力以及代谢产物导致机体一系列病理反应，特别一些毒力强的菌株导致的死亡率更高。目前诊断败血症的金标准仍是微生物培养，特别是血培养，但微生物培养时间长，且易受标本采集等因素影响，培养出的细菌是定植菌还是致病菌仍存在争论。其他基因诊断由于诊断试剂等原因，仅可作为临床参考。目前临床虽然报道降钙素原[10]、急性反应蛋白、淀粉样蛋白A、乳酸、细胞因子等可用于败血症的评价，但目前尚无公认指标。对败血症实验室指标的筛选将促进败血症的诊疗，同时也会促进后续抗生素的合理治疗。D-二聚体水平与败血症的关系近年来受到关注，其在感染性疾病中的应用也是研究的重点。

PCIS是1995年由中华儿科学会急诊组和中华急诊医学会儿科组制订的用于评估危重患儿的病情的一种方法，其对于提高我国急诊医学水平具有重要意义，有助于更准确地掌握患儿病情，预测死亡发生风险，提高PICU的工作效率，具有客观、全面、简便、适应国内情况、符合小儿特点等优势。本研究结果显示，极危重组患儿的D-二聚体水平显著高于危重组和非危重组，且危重组高于非危重组患儿(P<0.05)，其中极危重组有9例死亡，而其他组没有死亡病例。有研究认为患儿死亡与小儿凝血调节蛋白有关[11]。本研究结果显示，PCIS评分越低，患儿 D-二聚体水平越高，死亡病例越多。这与Rodelo等[12]的研究结果相符。

败血症的发病机制尚未完全明确，但普遍认为败血症的发生与细菌内毒素水平升高[13]、补体C5a、白细胞介素-6[14]、载脂蛋白E的免疫功能调节[15]、肠道内细菌和内毒素的移位以及凝血功能紊乱[16]等密切相关。苏畅等[17]研究发现，真菌感染性败血症新生儿凝血纤溶系统相关指标和D-二聚体水平高于健康新生儿，而血小板的水平低于健康新生儿。内毒素和炎症因子通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子激活外源性凝血途径和内源性凝血途径，最终导致弥散性血管内凝血的发生[18]。本研究结果显示，死亡组患儿D-二聚体水平高于存活组，PCIS评分低于存活组(P<0.01)。败血症发生时，炎症介质和细胞因子过度释放严重影响机体的凝血功能，微血管的内皮系统发生应激反应，血小板大量聚集和消耗。D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白所产生的特异性降解产物，当机体内有凝血酶生成，发生继发性纤溶反应时，D-二聚体水平明显升高[19]。败血症患者的凝血功能发生障碍，凝血酶复合物减少，出现纤溶亢进，导致D-二聚体的水平升高[20]。本研究相关性分析显示，死亡组患儿D-二聚体水平与PCIS评分呈正相关。说明D-二聚体水平均可作为预测PICU败血症患儿预后的指标，D-二聚体水平可靠性更高。

综上所述，D-二聚体水平对于判断败血症患儿预后有一定的临床意义，制订D-二聚体诊断标准对于治疗方案以及评估临床预后具有重要价值。