精细化护理在小儿纤维支气管镜术中的应用

许娅玲 王荣贵

精细化管理是以“精确、细致、深入、规范”为特征的全面管理模式，是一种理念，一种全新的护理文化[1]，是护理管理者应用各种管理手段和方法，将护理管理工作的每一个操作环节做到精确化，以实现为患者提供精益求精、细致周到、高质量的护理服务为最终目标[2-3]。纤维支气管镜是诊断和治疗肺部疾病的重要工具，临床操作检查操作直观、简便，在成人呼吸科应用较早，小儿因呼吸系统发育不完善，纤支镜操作难度较大，纤维支气管镜应用于儿科首次报道见于1978年，国内在1990年后逐步应用于儿科，在纤维支气管镜的置入过程中，容易引发出一系列并发症，因而护理人员做好术前评估、术中有效配合、术后密切观察，针对性地开展护理管理工作尤为重要[4-5]。本科通过对患儿小儿纤维支气管镜检查术前、术中、术后进行精细化护理管理，成功对262例患儿进行了诊断及治疗，效果满意，无一例严重并发症发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月—2019年4月共计对本院儿科262例患儿行纤维支气管镜检查，检查原因主要是难治性肺炎或肺不张、咯血或痰中带血患者、反复呼吸道感染、临床怀疑气道畸形、怀疑支气管异物、不明原因咳喘等。其中男性患儿165例，女性97例，年龄最小1个月，最大12岁，262例患儿中支气管炎性改变179例，支气管畸形5例，气管异物6例，气管软化2例，行肺泡灌洗术242例。本科纤维支气管镜应用的是Olympus BF-XP60型，其外径2.8 mm，内径1.2 mm，适用于儿童。

1.2 分组方法

患儿均在同一间手术室进行操作，两组操作人员相同，按患者接受护理干预的方式，2017年5月—2018年4月施行常规护理干预为对照组，共120例；2018年5月—2019年4月，科室护理管理升级，对小儿纤维支气管镜手术患儿施行精细化管理为观察组，共142例。观察组患儿男91例、女51例；对照组患儿男74例、女46例。观察组患儿年龄（1.6±0.5）岁；对照组（1.7±0.7）岁。两组患儿性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

给予对照组患儿常规的护理方法，主要针对患儿手术过程中出现的各种情况给予其对症护理，给予观察组患儿精细化护理的方法，具体措施如下。

1.3.1 术前精细化护理

1.3.1.1 心理护理 大多数患儿家长对纤维支气管镜检查都很陌生，容易产生紧张、疑虑心理，针对这一现状，本科护理人员在术前耐心细致地跟患儿及其家长做好沟通，详细介绍纤维支气管镜检查的目的、手术过程，讲解术中可能出现的不适以及克服方法，消除他们的顾虑，取得患儿及其家长信任，使他们能积极配合，并签署检查知情同意书。

1.3.1.2 患儿的准备 了解患儿麻醉过敏史，严格掌握手术适应证与禁忌证。嘱术前禁食、禁水4～6 h，防止术中呕吐引起窒息。做好口腔、鼻腔护理，完善术前检查，包括输血前八项、血常规、凝血全套、心电图、胸部CT扫描或胸片等。

1.3.1.3 物品的准备 纤维支气管镜影像工作站正常运行，高水平消毒的纤维支气管镜及配件（活检钳、细胞刷等）性能良好；负压吸引器、吸氧设备、急救器械（如喉镜、气管插管用物、简易呼吸气囊和面罩）完好备用；治疗药物、急救药品（肾上腺素、立止血）充足备用并在有效期内。

1.3.1.4 术前用药 术前30 min肌肉注射阿托品（湖北兴华制药，H42020590，0.5 mg/支），用量为0.01 mg/kg（一岁以下患儿除外），目的是减少呼吸道分泌物；术前20分钟先行利多卡因（山东华鲁制药，H37022147，0.1 g/支）雾化，再行①普米克令舒+②万托林+③异丙托溴铵（①澳大利亚Astrazeneca pty ltd，H20140475，1 mg/支；②Glaxosmithkline Australia Pty ltd，H20160660，5 mg/支；③勃林格殷格翰国际公司，H20150158，250 μg/支）雾化，建立静脉通道，心电监护及SPO2监测；术前5 min静脉缓慢注射咪达唑仑（宜昌人福药业，H20067041，10 mg/支）0.1～0.2 mg/kg，有明显的镇静作用，必要时术中可追加，总量不超过0.3 mg/kg。

1.3.1.5 给氧操作 右侧鼻前庭给氧1～3 L/min，注意观察鼻导管插入的深度，是否为患儿耳垂至鼻尖长度的1/2，一般为5 cm，此种方法较平常鼻导管上氧要深，可使吸入的氧浓度达到25%～35%，预防患儿缺氧。

1.3.2 术中精细化护理

1.3.2.1 术中体位 患儿取仰卧位，用被单和约束带约束四肢，松紧度以“起到约束作用，不影响患儿呼吸”为宜。操作医生站在患儿的头前，护理人员站在患儿的一侧，用双手扶持患儿头的两旁，保持固定正中，防止患儿头部左右摇晃[6]。

1.3.2.2 边麻边进 本科采取气管内黏膜局部表面麻醉法，边麻边进，选择经鼻腔进镜，在进入声门前、到达气管隆突前、进入左/右主支气管后分别注入2%的利多卡因2 mL[7]，术中给药操作前要经两人核对，操作动作敏捷，缩短操作时间，检查过程中要注意保持患儿呼吸道畅通，及时清除其口腔分泌物。操作中经常与患儿沟通，给予鼓励，以激励其勇敢精神，提升配合度。

1.3.2.3 肺泡灌洗 肺泡灌洗时要掌握注入量和吸出量平衡的原则，充分间歇吸引分泌物，吸引压力＜100 mmHg，灌洗液用37℃生理盐水（中国大冢制药，H20043271，90 mg/支），每次灌洗量根据年龄、部位、病情决定，一般3～5 mL/次，最大量不超过5 mL/kg。术中黏膜出血时，予1：10 000肾上腺素1 mL局部注入止血。肺泡灌洗后，用一次性负压引流器吸出灌洗液，留取灌洗液标本用于细胞学检查及培养。

1.3.2.4 术中观察 实施检查术过程中密切观察患儿患者的口唇颜色、心率、呼吸、SPO2等，若出现面色发绀、血氧饱和度下降，心率超过200次/min或者SPO2低于80%应立即提醒医生退镜至主支气管，加大氧流量，迅速做辅助呼吸，待患儿面色好转、血氧饱和度等正常后再行操作。术中不宜长时间吸引，避免加重缺氧，损伤气管内黏膜，术中配合医生及时准确做好标本的采集。

表1 两组患儿并发症发生率

表2 两组患儿对护理工作满意度 [例（%）]

1.3.3 术后精细化护理

1.3.3.1 常规护理 纤维支气管镜检查完毕，告知患儿手术已结束，夸奖患儿，术后观察15 min，由医生陪伴送回病房观察，行普米克令舒+万托林雾化，根据患儿病情给予短期氧气吸入、心电监护，继续禁食、禁饮2 h，避免进食后引起呛咳及出血。密切观察患儿呼吸的频率、节律、口唇颜色并对症处理，2 h后，在进食前先试饮少量温开水，观察无呛咳时再进食半流质。

1.3.3.2 并发症护理 （1）喉水肿或声音嘶哑：为术后较常见的并发症，一般经肾上腺素+普米克令舒氧气雾化吸入后能缓解，少数患儿需鼻导管吸氧改善缺氧症状。护理的重点为密切关注患儿有无呼吸困难和喉喘鸣，发现异常及时处理。（2）发热：监测体温变化，38.5℃以下物理降温，高于38.5℃药物降温。（3）活动性出血：表现为少量的咯血或少量的痰中带血，与插管不当或鼻道狭窄有关，亦有患儿因损伤鼻黏膜而出血，部分患儿因肺部活检术后支气管黏膜伤出血，一般1～3 d后可自行愈合，如发现有咯鲜血或有血凝块出现，立即报告医生进行处理。（4）气胸：密切观察患儿，如出现烦躁不安、频繁咳嗽、呼吸困难、双肺呼吸音不对称，则立即行胸部X片检查，少量气胸可以自行吸收，大量气胸应行胸腔穿刺术。

1.4 观察指标

对两组患儿术后并发症发生率、患者家属对护理工作满意度进行比较。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计数资料使用（n，%）进行统计描述，采用χ2检验，计量资料采用（s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿并发症发生率

观察组患儿并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患儿对护理工作满意度

χ2检验结果显示，观察组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

相对于传统护理，精细化护理管理是一种现代化护理服务模式，在优质护理服务中做到了精益求精。近年来，随着我国医学的发展，新理论、新知识的引进以及医学模式的转变，护理管理的过程越来越注重精细化管理。小儿纤维支气管镜术的影响因素较多，如患儿年龄、精神状态、气管状况等，在纤维支气管镜的围手术期，也容易发生一系列并发症[8]，因此护理人员做好术前、术中、术后的精细化管理尤为重要。国内叶淑尧、张周娟等学者，在纤支镜手术中，应用精细化护理的方法，有效提升了患儿手术配合度，预防并减少了并发症的发生，取得较好效果[9-10]。

本研究结果显示：在科室对小儿纤维支气管镜手术实施精细化护理管理后，观察组并发症的发生率低于对照组，观察组患者家属对护士工作的满意度明显高于对照组，这一结果与裴瑜[11]、王燕[12]学者文献报道基本一致。本研究与国内学者一般研究比较，其侧重点在于小儿纤维支气管镜围手术期的精细化护理管理的具体实施方法细致，便于临床借鉴参考。本科自实施精细化护理管理以来，护理人员安全意识、服务意识、管理意识明显增强，精细化管理理念融入小儿纤维支气管镜围手术期护理中，所有操作均按精细化流程执行，对在纤维支气管镜操作中可能存在的风险以及会发生的情况进行评估，采取防范措施，确保护理质量达到高标准[13]。术前准备充分，术中严密监护，抢救措施到位，操作技术娴熟，减少手术应激反应，使患儿在最佳状态下接受检查和治疗，有利于纤维支气管镜检查的顺利进行，降低了术后并发症的发生，提升了患者满意度[14]。

综上所述，在小儿纤维支气管镜围术期中开展精细化护理管理，有利于小儿纤维支气管镜检查术顺利实施，有利于患儿术后康复，有利于提升患者家属满意度。