老年人肠内营养不耐受的影响因素分析

辛宁

对肠内营养耐受性的监测是临床营养支持的重要环节。合理评估患者的基础状态，找出影响临床营养支持耐受性的因素，针对相关因素采取相应措施对提高患者的营养支持治疗水平有着重要意义。目前，大多数肠内营养耐受性的研究主要集中于重症监护病房（intensive care unit，ICU）和手术后患者，对于非危重、需要长期肠内营养支持的老年人群体，国内对肠内营养耐受性影响因素的研究甚少。普通老年病房患者的自身特点和疾病谱与ICU或外科病房有较大区别。特别是老年患者普遍存在老年综合征[1]，其对肠内营养耐受性的影响研究目前较少。本科室作为老年科医师专科化培训基地，近年来对入院老年人开展老年综合评估，收集了较多的临床病例。通过对这些病例的回顾性分析，明确影响老年患者肠内营养不耐受的因素，从而积极干预，进一步提高营养支持实施的精准性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年3月—2019年1月期间在福建省立医院干部特诊一科住院、年龄＞60岁、有使用补充性肠内营养制剂的患者141例，每例入院48 h内进行老年综合评价，进行肠内营养后，每日填写肠内营养监测表，观察7天，根据喂养期间是否出现肠内营养不耐受分为两组：肠内营养不耐受组（n=45）及耐受组（n=96）。其中不耐受组中男性38例，女性7例，年龄（78.58±6.26）岁，耐受组中女性21例，男性75例，年龄（80.34±6.33）岁。排除合并急危重症的患者（包括：休克、呼吸衰竭、重症感染、重症胰腺炎、急性心肌梗死、急性心力衰竭、严重恶性心律失常、糖尿病酮症昏迷、急性脑血管意外、急性肾衰竭等），排除不能准确进行老年综合评估或老年综合评估不获益的患者[2]（包括慢病终末期患者，如肿瘤晚期、严重痴呆）。

1.2 病例收集

对每位入选患者，由本科室经管医师床边询问、边登记患者的一般情况，填写老年综合评估问卷。该问卷由福建省立医院高干病房与北京协和医院老年科共同设计。包括：年龄、性别、既往病史尤其是消化系统疾病和胃肠道手术史、用药史、日常生活能力评估（采用Barthel日常生活活动能力量表）、感官功能评估（视力、听力）、认知功能评估（采用简易智能状态评估量表（mini-mental state examination，MMSE）、简版老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）、焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS））。此外对肠内营养患者填写肠内营养情况监测表，监测患者的喂养方式、肠内营养液种类、是否有不耐受情况如恶心、腹胀、反流等。通过查阅国内外文献[3-4]，将可能影响老年人肠内影响耐受性的因素，包括使用抗生素、肠内营养途径（当患者在非自然进食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS），当患者经鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘口等方式进行肠内营养时称为肠内管道喂养（tube feeding，TF）、使用促胃肠动力药物、是否使用含膳食纤维营养液、老年抑郁、老年焦虑、认知功能障碍、感官功能障碍、胃肠道手术史、消化系统疾病进行登记。

1.3 判断标准

依据2012欧洲重症医学会腹部问题协作组提出的喂养不耐受综合征定义[5]：（1）发生胃肠道不良反应的症状：包括腹胀（查体可见腹部膨隆，叩诊鼓音，或患者主观感受明显）、腹泻（每日3次以上腹泻，超过250 mL/d）、胃潴留（每4 h回抽胃液，量＞250 mL）、胃肠道出血、反复发生呛咳、误吸。（2）经过72 h肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实施20 kcal/（kg·d）的临床供给目标。

1.4 数据整理

用SPSS 20.0软件统计分析，符合正态分布的资料采用用（s）表示，对计量资料行t检验，计数资料行χ2检验；将可能的影响因素首先分别进行单因素分析，将P＜0.05的因素筛选出来后，再纳入多元logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本次纳入研究的患者一般情况

在141例研究对象中，以心血管疾病为主的患者49例（34.75%），呼吸系统疾病为主的患者35例（24.82%），神经系统疾病为主的患者27例（19.15%），消化系统疾病为主的患者13例（9.22%），内分泌系统疾病为主的患者10例（7.09%），其他疾病7例（4.96%）。其中需补充性肠内营养的主要原因包括：两种及以上原因混合56例（39.72%）、吞咽功能障碍31例（21.99%）、食欲下降20例（14.18%）、生活不能自理20例（14.18%）、胃轻瘫/胃食管返流药物治疗无效8例（5.67%）、体质量指数（body mass index，BMI）＜20 kg/m26例（4.26%）。肠内营养耐受组和不耐受组相比，在使用抗生素、喂养途径、使用含膳食纤维营养液、抑郁症、焦虑症、感官功能障碍、胃肠道手术史、消化系统疾病史方面，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 肠内营养不耐受影响因素的单因素分析

Logistic回归分析中，因变量为肠内营养不耐受的发生（发生定义为1，未发生定义为0），对年龄、性别、使用抗生素、喂养途径、使用促胃肠动力药物、使用含膳食纤维营养液、抑郁症、焦虑症、认知功能障碍、感官功能障碍、胃肠道手术史、消化系统疾病史分别进行χ2检验，结果显示：使用抗生素、喂养途径（ONS定义为1，TF定义为2）、使用含膳食纤维营养液、抑郁症、焦虑症、感官功能障碍、胃肠道手术史、消化系统疾病史对肠内营养不耐受有影响（P＜0.05），其中使用抗生素、抑郁症、焦虑症、感官功能障碍、胃肠道手术史、消化系统疾病史与肠内营养不耐受的发生呈正相关，TF、使用含膳食纤维营养液与肠内营养不耐受呈负相关。详见表2。

2.3 肠内营养不耐受影响因素的多因素分析

对以上有统计学意义的指标全部再次纳入多因素Logistic回归分析（进入：ENTER），因变量为肠内营养不耐受的发生（发生定义为1，未发生定义为0），自变量为使用抗生素、喂养途径（ONS定义为1，TF定义为2）、使用膳食纤维营养液、抑郁症、焦虑症、感官功能障碍、胃肠道手术史、消化系统疾病史。由表3可见：消化系统基础疾病、使用抗生素、抑郁症、焦虑症、胃肠道手术史对肠内营养不耐受的发生有影响，呈正相关。使用TF喂养对肠内营养不耐受的发生有影响，可减少不耐受的发生。

3 讨论

3.1 老年人肠内营养不耐受的概况

本研究显示，老年病房内肠内营养不耐受的发生率为31.9%，国外普通患者的多中心研究表明发生率约为33%[6]，本次研究与国外报道基本一致。而国内主要研究方向在于重症患者或消化道手术后肠内营养不耐受，尚未见到普通老年人群肠内营养不耐受发生率的报道。国内研究表明ICU患者肠内营养不耐受的发生率为40%～61%[7]，发生率较老年患者高，考虑原因为危重症患者胃肠功能损害较大，且麻醉药物、机械通气、CRRT等设备的使用也对肠内营养耐受性产生较大的影响。

3.2 老年人肠内营养不耐受的危险因素

消化系统基础疾病：消化系统基础疾病会导致肠内营养不耐受的发生风险增加（OR=2.876），比如胃食管反流病、胃轻瘫、消化性溃疡、肝功能异常等，均可引起胃肠道蠕动功能下降，消化酶分泌不足或功能下降，影响肠内营养液的吸收[8]，进而产生肠内营养不耐受的症状。因此，积极治疗老年消化系统基础疾病对提高肠内营养耐受有重要意义。

抗生素的使用：抗生素的使用增加了肠内营养不耐受的发生率（OR=3.662）。大多数抗生素说明书明确指出抗生素对胃肠道的不良反应，尤其是腹泻、食欲减退，这可能与抗生素严重影响肠道正常菌群有关[9]。老年人感染发生率较中青年明显升高，因此在抗生素使用的同时，需尽早关注抗生素带来的胃肠道影响。

焦虑、抑郁：研究表明[10]，抑郁症的发病率在住院老年患者中达到11%～45%，本研究显示，本科室住院老年人中抑郁症发病率为35.5%，焦虑症发病率为35.5%，且存在焦虑/抑郁双相情感障碍。焦虑、抑郁产生的躯体化症状包括消化、心血管、呼吸、内分泌等多个系统，尤其是消化系统疾病中反流性食管炎、功能性消化不良、消化性溃疡、非糜烂性反流病、肠易激综合征等[11]，焦虑和抑郁的发生增加肠内营养不耐受的风险（OR=2.942、2.633），因此治愈这些躯体症状，仅仅对症治疗是不够的，必须治疗老年患者潜在的心理障碍。

表1 纳入研究患者的一般情况

表1 （续表）

表2 肠内营养不耐受影响因素的单因素Logistic回归分析

表3 肠内营养不耐受影响因素的多因素Logistic回归分析

胃肠道手术史：有胃肠道手术史的患者，发生肠内营养不耐受的风险较没有相关病史患者升高（OR=3.313）。本文研究的胃肠道手术主要包括食管癌切除术后、胃癌部分切除术、结肠癌部分切除术后。食管癌导致食管部分切除，进而引起食管廓清功能下降，加重胃食管返流[12]。胃部分切除后，可能导致胃迷走神经干损伤、胃蠕动功能不协调[13]。结肠部分切除后肠道蠕动功能减低，肠道绒毛面积减少，对脂肪、蛋白质、水分等营养物质吸收障碍，肠道分泌较多液体进而导致腹泻。

喂养途径：本研究发现，采用TF的方式喂养可减少肠内营养不耐受的发生（OR=0.309）。从方便、安全方面考虑，本科室绝大多数患者采用的TF方式为经鼻胃管膳食，少数为胃造口。老年人因为年龄增加，咽喉部神经系统反射逐渐迟钝，加之多合并糖尿病、腔隙性脑缺血灶等影响，常常导致吞咽反射迟钝，进而导致肠内营养不耐受[2]。因此，应及早对患者的吞咽功能、胃肠道动力进行评定，对有相关障碍的患者及早采取正确的肠内营养喂养途径。

3.3 本文的缺陷与不足

由于本研究为单中心回顾性研究，仅限于高干老年患者，故数据代表性上存在局限性，可能存在回忆偏倚。以往有学者发现年龄与肠内营养不耐受呈正相关[14]，可能是由于本科常见收住高龄甚至超高龄患者，患者年龄段较为集中，这与国内其他文献中报道的ICU或外科病房年龄跨度较大不同，因此未发现阳性结果。另外也有文献发现促胃肠道动力药物可减少肠内营养不耐受[15]，本文未得出阳性结果，可能与老年科患者入院后常规使用促胃肠动力预防肠内营养不耐受有关或与样本例数不足有关。

综上所述，消化系统基础疾病、使用抗生素、抑郁症、焦虑症、胃肠道手术史可增加肠内营养不耐受的发生。使用TF喂养对肠内营养不耐受的发生有影响，可减少不耐受的发生。