侧块螺钉固定术后颈椎曲度与脊髓漂移距离的关系及对临床疗效的影响

赵跃江，辛大森，卢守亮，李勇，武文潇

1.沧州市中心医院，a.骨1科；b.骨3科，河北沧州市 061000

随着我国人口老龄化的逐步加剧，脊髓型颈椎病的发病率逐年增高，致病因素主要是突出的椎间盘、增生的骨赘及肥厚的韧带组织压迫脊髓，进而表现出四肢麻木、行走无力，甚至大小便功能障碍，诊断明确后需及时行手术治疗。目前主流的术式有单开门椎管扩大成形钛板固定术[1‐2]和全椎板减压侧块螺钉固定术[3‐4]等。已有文献证实[1,4‐5]，侧块螺钉能够实现对颈椎的中、后柱同时固定，其固定强度以及对颈椎曲度的维持和矫正效果明显优于单纯后柱固定的微型钛板。但彭兵等[4]认为，与单开门椎管扩大成形钛板固定术相比，全椎板减压侧块螺钉固定术的轴性症状较重，且C5神经麻痹的发生率较高。除此之外，采用侧块螺钉固定的患者，其颈椎整体活动度术后亦有明显丢失[5]。

笔者在临床工作中发现，侧块螺钉固定术后，在X 线片上部分患者的颈椎曲度出现不同程度减小，甚至变直。这可能与术中患者头部位置较低或钛棒预弯的角度过小有关。那么，颈椎曲度的改变是否会对脊髓漂移距离及术后临床疗效产生影响，现有文献尚未给出确切的结论。因此，本研究将纳入患者根据术后曲度大小进行分组，观察各组在相关指标上是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年1 月至2018 年10 月，117 例颈椎曲度正常的脊髓型颈椎病患者在沧州市中心医院行全椎板减压侧块螺钉固定术治疗，其中90例获得完整随访，术后根据患者颈椎曲度大小将其分为三组。A 组(n=28)颈椎曲度变直(颈椎角0°～5°)；B组(n=36)颈椎曲度变小(颈椎角5°～16.5°)；C 组(n=26)颈椎曲度正常(颈椎角>16.5°)。三组性别、年龄、术前颈椎角、固定节段等资料比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

本研究获得沧州市中心医院伦理委员会批准。

1.2 影像学评定

采用Photoshop 8.0.1 制图软件进行数据测量。术后1 周行中立位颈椎正侧位X 片(图1)，采用Harrison氏法(图1f)测量颈椎角：即分别划出C2和C7椎体后缘的平行线，两线相交后所成的锐角[6]。

在CT 扫描并重建颈后方结构，在冠状面上图像上测量椎板平均切除宽度：(a1+a2+a3+……an)/n(图1e)。

采用高分辨率1.5 T MR (GE signal HDi)扫描颈椎，在正中矢状位T2加权像上测量C5水平脊髓后移距离：即术后C5椎体后缘与脊髓横径中点的距离(d2)-术前的距离(d1)，当椎体后缘为骨化物时，测量骨化物后缘与脊髓横径中点的距离(图1g～图1h)。

表1 三组一般情况比较

1.3 术后神经功能评价

术前、术后3 个月及末次随访时，采用日本矫形外科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓功能评分表(17分法)进行神经功能状态的评估[2]。

C5神经麻痹判定标准：术后无明显原因的三角肌和/或肱二头肌麻痹，主要表现为轻度的肌无力，部分患者可出现C5支配的皮节区顽固性疼痛或感觉障碍[3]。

分别于术后3 d 和术后1 个月时评估患者轴性症状[5]。轴性症状表现为颈部及肩背部的疼痛，伴有不同程度的僵硬、酸胀、肌肉痉挛和沉重感等。其严重程度采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)10分法进行评估。

1.4 统计学分析

2 结果

图1 各组颈椎正侧位X片

三组间术后颈椎角和脊髓漂移距离比较有非常高度显著性差异(P<0.001)，椎板切除宽度和C5神经麻痹发生率无显著性差异(P>0.05)。见表2。

术后3 个月和末次随访时，三组JOA 评分持续升高，与术前比较有非常高度显著性差异(P<0.001)；不同时间点三组间比较均无显著性差异(P>0.05)。见表3。三组神经功能恢复率无显著性差异(P>0.05)。见表4。术后3 d 和1 个月，三组轴性症状VAS 评分比较均有非常高度显著性差异(P<0.001)；B 组和C 组VAS 评分均显著低于A 组，但B 组和C 组之间无显著性差异(P>0.05)。见表5。

3 讨论

颈椎曲度是骨科医生阅片时最易观察到的一项影像学特征，颈椎生理曲度的变化能够比较准确地反映颈椎的退变程度及整体功能的变化。颈椎曲度异常已成为颈椎病早期诊断的一项重要指标，而测量颈椎曲度将成为重要的疗效评价标准之一[6‐7]。Harrison 等[8]发现，正常的颈椎曲度>16.5o。颈椎生理曲度的存在可以使颈椎更富有弹性，能够缓冲应力及减轻震荡损伤，进而达到保护颈髓的目的。维持正常颈椎生理曲度的因素很多，包括颈部肌群的协调、韧带的张力、椎间盘组织的弹性及高度维持等[6]。近年来，随着手机、平板电脑等便携式电子产品的普及，人们长时间保持低头姿势已呈常态化，因此，颈椎曲度异常的患者日益增多。除此之外，笔者发现，部分接受颈椎后路手术的患者其颈椎曲度亦有不同程度的丢失。目前尚不明确颈椎曲度的丢失是否会影响临床疗效。

本研究纳入接受全椎板减压侧块螺钉固定术且术前颈椎曲度正常的患者，参考Harrison 等[8]对正常颈椎曲度所制定的标准分组，结果发现，在椎板切除宽度相同的前提下，术后三组脊髓漂移距离存在明显差异，其中A 组距离最小，C 组最大，B 组居中；但颈椎曲度的差异并没有影响到神经功能恢复的效果，随访中三组JOA 评分均逐步升高，与术前比较差异显著，不同时间点组间比较并无显著性差异。

部分患者术后出现颈椎曲度异常，原因可能如下。首先颈后路手术的摆放体位为俯卧位，用普通头架或Mayfield 头架固定头部并借此调整颈椎曲度，钛棒串联螺钉时颈椎未充分抬升及后仰，使得固定后曲度偏小；其次，钛棒预弯的曲度过小；再次，全椎板减压术中棘突及椎板的切除会使颈后肌群的有效附着点大量丢失，使得维持颈椎曲度的张力作用明显减弱，进而逐步出现颈椎生理曲度变直，甚至后凸畸形[9‐10]。因此，国内外专家尝试采用不同方法来重建肌肉附着点，如C3椎板切除并保留C7棘突的改良椎管成形术[11]，椎板上钻孔并用丝线将肌肉缝合固定[9]，保护肌肉组织的选择行椎板切除等[12]，从而减轻颈后伸肌群的萎缩，以维持颈椎后方的张力。除了关注肌肉韧带复合体的重建外，更应该对术中如何更好地摆放头部体位，如何折弯出最佳的钛棒弧度进行深入研究，从而使术后颈椎曲度处于正常范围。

表2 三组术后影像学数据及C5神经麻痹情况比较

表3 三组JOA评分比较

表4 三组神经功能恢复率比较(%)

表5 三组轴性症状VAS评分比较

轴性症状是颈椎后路手术最常见的并发症，有文献报道其发生率为5.2%～80%，主要表现为颈背部疼痛，还可伴有颈部肌肉僵硬、紧张及酸胀等不适感[13]。目前其形成的具体机制仍不明确，文献报道可能与肌肉起止点破坏、关节囊破坏、颈后肌群萎缩、颈椎曲度改变及节段失稳等因素有关[2,5,9‐14]。本研究显示，颈椎曲度丢失是诱发轴性症状加重的又一因素，但并不是颈椎曲度稍有丢失就会诱发加重，曲度需减小到一定程度后才会明显加重轴性疼痛。这一临界点需要进一步研究确定。

C5神经麻痹是全椎板减压术后另一常见并发症，有文献报道与脊髓向后漂移后C5神经根张力增加及过度牵拉有关，在缺血缺氧、节段性脊髓障碍、栓塞效应及再灌注损伤等多机制的作用下诱发神经根麻痹[3‐5,15‐16]。Radcliff 等[17]通过研究发现，出现C5神经麻痹的患者脊髓漂移距离在C5水平为5.1 mm，明显大于无神经麻痹症状患者。Kim 等[16]采用选择性椎板成形术联合椎板切除内固定术来预防术后C5神经麻痹的发生，其原理也是限制脊髓过度向后漂移。本研究中，三组脊髓漂移的距离分别为(1.2±0.2) mm、(1.8±0.4) mm 和(3.0±0.5) mm，均小于5.1 mm；术后A 组C5神经麻痹发生率为7.1%(2/28)，B 组为8.3%(3/36)，C组为11.5%(3/26)，三组间比较无显著性差异。

综上所述，全椎板减压侧块螺钉固定术后，颈椎曲度大小与脊髓漂移距离及轴性症状的严重程度相关，与神经功能的恢复及C5神经麻痹的发生无明显关系。