脱细胞异体真皮在阴茎增粗效果下对原发性早泄的影响

郭 巍 蒋冠军

1. 西宁市第一人民医院泌尿外科（青海 810000）；2. 北京中科京附国际男科医学研究院（北京 100094）

早泄分为原发性及继发性， 原发性早泄是指男性在阴道射精潜伏期少于1min，缺乏射精控制能力，同时伴随着挫败感以及不满等负面情绪。 通常情况下，男性及女性双方都会注重性生活所带来的愉悦及欣快感，尤其男性对自身阴茎大小、 阴道内射精控制能力及潜伏时间有着高度关注， 故绝大多数男性会为提升性生活质量、提高自信心以及满足性伴侣的需求而就诊。 自19 世纪阴茎增粗术被报道以后， 已经有多种外源材料应用于阴茎增粗术当中。 同时，来自世界各地的人类皮肤组织的脱细胞真皮制造的同种异体脱细胞移植物也已经能够应用于阴茎增粗术当中[1,2]。 脱细胞异体真皮与自体真皮相比有着一定的优势，例如避免自体取材部位创伤、手术时间等。 本文探讨应用脱细胞异体真皮阴茎增粗方案中对男性原发性早泄的影响及安全性，现将本次研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

对我院2017 年3 月-2019 年8 月收治的原发性早泄患者运用阴茎神经电生理检查筛选， 将阴茎皮肤高敏感型及混合型早泄94 例作为本次课题研究对象，入选患者均得到患者及性伴侣的知情同意及医院伦理道德委员会批准。对国际勃起功能评分问卷-5（IIEF-5）≥21 分患者，运用测量阴茎中段周径（疲软）、中国早泄指数-5 评分（CIPE-5）、阴道内射精潜伏期（IELT）以及患者与性伴侣的满意度对术前、 术后3 月情况进行详细评估和随访。 本次研究中，已婚患者63 人（67%），未婚患者31 人（33%），年龄范围在20～50 岁之间，平均年龄为（27.78±5.22）岁，病程1～12 年，平均6 年。 研究患者纳入标准：（1）查体确诊为病理性阴茎短小症或者患者对自身阴茎外形大小满意度差， 并且有行阴茎延长增粗手术强烈意愿；（2）患者年龄在18 岁以上，且具有独自的民事行为能力；（3）IIEF-5≥21 分，NPTR（RigiScan检测）勃起功能正常者；（4）原发性阴茎皮肤高敏感型早泄患者，DNSEP/GPSEP 潜伏期明显缩短， 且保守治疗（外周涂抹麻醉剂及行为治疗）3 月有好转，但无明显改善情况， 明确拒绝再接受药物或其他方法治疗者；（5） 原发性阴茎交感高兴奋型与原发性阴茎皮肤高敏感型即混合型，DNSEP/GPSEP 及PSSR 潜伏期均明显缩短，口服舍曲林50mg，每日一次，口服4 周无效；（6）有固定性伴侣，且规律性生活1 年以上；（7）外生殖器检查及性激素检测无异常。 排除标准：（1）患者有既往精神病史或者不排除有精神类疾病；（2）有Ⅰ型糖尿病或是Ⅱ型糖尿病；（3）患者凝血功能障碍；（4）患者年龄大于50 岁；（5）患者有前列腺炎、尿常规异常者；（6）原发性阴茎交感高兴奋型，即单纯PSSR 潜伏期缩短者。

二、方法

（一）阴茎神经电生理对原发性早泄患者分类及评判标准

在术前及术后3 月使用丹麦DANTEC 肌电图/诱发电位仪分别行阴茎交感皮肤反应（PSSR）及阴茎体感诱发电位（DNSEP/GPSEP）检测并记录潜伏期时间。

健康人群中PSSR 潜伏期是1514±168.3ms，DNSEP/GPSEP 潜伏期是44.40±1.82ms[3]。 本研究中我们将PSSR 潜伏期＜1289.6ms 的患者划分为PSSR 潜伏期缩短（阴茎交感高兴奋型）， 此型剔除将DNSEP/GPSEP 潜伏期＜40.2ms 划分为DNSEP/GPSEP 潜伏期缩短（阴茎皮肤高敏感型），将PSSR 和DNSEP/GPSEP潜伏期均缩短划分为混合型。DNSEP/GPSEP 潜伏期＜40.2ms （阴茎皮肤高敏感型）81 例（86.2%），PSSR 潜伏期＜1289.6ms 和DNSEP/GPSEP 潜伏期＜40.2ms （混合型）13 例（13.8%）。

（二）手术方法

将DNSEP/GPSEP 潜伏期缩短及PSSR 及DNSEP/GPSEP 潜伏期均缩短的患者行阴茎内置脱细胞异体真皮术。

术前清洗会阴并备皮，腰麻下常规消毒铺巾。 距阴茎冠状沟0.5～0.8cm 环形切开包皮，包皮过长者，同期切除多余包皮， 于Bucks 筋膜的平面剥离阴茎皮肤及浅筋膜直达阴茎根部， 充分暴露阴茎海绵体白膜及深筋膜，然后测量剥离区域阴茎长度（阴茎根部至冠状沟下0.5cm）， 宽度为尿道海绵体边缘外侧环形阴茎海绵体距离， 将预先30m in 浸泡于生理盐水+ 庆大霉素8万U液中的脱细胞异体真皮（J-1 型脱细胞异体真皮，北京桀亚莱福生物技术有限责任公司） 裁剪至大小合适尺寸（一般为5*6cm），冲洗后U 形环状包裹于双侧阴茎海绵体白膜深筋膜表面， 近端固定于阴茎根部的白膜及深筋膜处，远端固定于冠状沟处深筋膜，均用5-0可吸收线缝合固定脱细胞异体真皮， 将包裹之脱细胞异体真皮展平后，充分固定各层，最后将阴茎皮肤浅筋膜复位，去除多余的包皮，两层缝合内外板切口。 阴茎体部弹力绷带轻微加压包扎， 维持7d。 患者术后口服7d 抗生素。充分保持局部清洁干燥，术后6 周嘱正常性生活并予以心理干预治疗。

三、观察指标

对比患者术前、术后3 月的各项指标，包括分别记录DNSEP/GPSEP 潜伏期、 阴茎中段周径 （疲软）、CIPE-5 评分、IELT 以及性伴侣双方满意度； 观察患者术后并发症，包括包皮血肿、伤口边缘皮肤坏死以及早期龟头麻木；阴茎无侧弯；植入物外露；感染发生。 观察患者术后IELT 显效（≥5min）、好转（≥2min）、无效（≤2m in）。 满意度调查，包括非常满意、基本满意以及不满意，总满意度等于非常满意率与基本满意率的总和。

四、数据处理

本次研究均行SPSS20.0 软件处理， 其中计量资料患者术前术后各项指标对比用（±s）的形式表示，行t检验；计数资料对比用[n（%）]的形式表示，行X2检验，当两组患者数据展现出明显差异，同时数据出现P＜0.05 时说明具有统计学意义。

结 果

一、疗效自愿行阴茎增粗内置生物套术的94 例原发性早泄患者中，阴茎增粗效果明显，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。绝大部分患者IELT 有不同程度的延长，其中显效53 例（56.4%）、好转33 例（35.1%）、无效8例（8.5%），总有效率高达91.5%。手术前后GPSEP 潜伏期 分 别 为31.56±3.66ms、48.54±4.23ms， 术 后 较 术 前GPSEP 潜伏期明显延长，具有统计学意义（P＜0.05）；手术前后DNSEP 潜伏期分别为34.58±2.66ms、47.54±6.23ms，术后较术前DNSEP 潜伏期明显延长，具有统计学意义 （P＜0.05）； 手术前后CIPE-5 评分分别为7.34±1.75、19.88±3.53，具有统计学意义（P＜0.05），观察患者术后满意程度， 对于本次手术非常满意的患者52例，基本满意患者32 例，不满意患者10 例，总满意度为89.3%，详见表1：

表1 患者术前及术后各项指标（±s）

表1 患者术前及术后各项指标（±s）

注：与手术前比较，* 为P＜0.05

术前 术后3 个月 P阴茎中段周径（疲软）cm 6.84±0.87 8.07±0.95* 0.0004 GPSEP 潜伏期ms 31.56±3.66 48.54±4.23* 0.008 DNSEP 潜伏期ms 34.58±2.66 47.54±6.23* 0.010 CIPE-5 评分 7.34±1.75 19.88±3.53* 0.023 IELT（s） 56.4±7.82 295.8±8.78* 0.008病人满意度 ＜50% 87%性伴侣满意度 ＜50% 72%

二、并发症：观察患者术后并发症出现概率，本组94 例患者，包皮血肿1 例，经过手术进行血肿清除后顺利恢复，伤口边缘皮肤坏死1 例，经清创后伤口愈合，无早期诉龟头麻木现象，术后并发症出现概率为2.13%。

讨 论

PE 是最常见的射精障碍性疾病[4]，直接表现为射精过快。目前早泄被公认的3 条解释即①短暂的IELT；②缺乏射精控制能力；③无法令性伴侣满意。

目前为止，早泄的发病机制还不完全明确，最初一直被当作是一种心理性疾病， 随着越来越多的研究及探索显示，早泄不完全是心理疾病，还包括很多器质性因素，例如5- 羟色胺（5-HT）受体敏感性、阴茎头部皮肤敏感性[5]、后尿道压力变化、一氧化氮、前列腺素、前列腺炎[6]和甲亢[7]等。其中中枢5-HT 传导通路紊乱和阴茎头皮肤高敏感性是目前公认的两个器质性因素[8]。

早泄的诊断主要是根据患者的主观描述， 主要包括IELT、 对射精的控制能力及患者本人和性伴侣的性生活满意度。IELT 的评估在早泄诊断中被广泛应用，通过秒表记录射精时间，使性生活快感受影响。CIPE-5 主要在早泄临床试验研究中应用。

阴茎神经电生理检查目前在早泄的诊断中已推广应用。 主要有阴茎体感诱发电位（SEP）、阴茎交感皮肤反应（PSSR）和会阴部感觉阈值的参数测定。 电刺激阴茎头及阴茎体分别产生GPSEP、DNSEP，该刺激在大脑相对应的部位产生相应的生物电变化， 记录其潜伏期及波幅， 是一种评价阴茎皮肤神经敏感性的可靠检测手段；PSSR 是交感皮肤反应的一种，各种刺激可引发交感汗腺运动神经纤维支配区域皮肤电位与电阻的改变[9]， 各种刺激→大脑皮层产生兴奋性冲动→脊髓→T11-L3 水平进入交感干→盆腔神经→输精管、精囊、后尿道和阴茎→调节阴茎勃起和引发射精[10]。

目前临床上治疗早泄的方法很多， 我们总结为3点①药物对中枢的抑制： 口服SSRIs 类药物 （达泊西丁、舍曲林、帕罗西丁等），通过阻断轴突对5-HT 的再摄取，提高中枢神经系统5-HT 的浓度，延长IELT[11]；②减低感受器敏感性: 包括行为治疗和局部表皮涂药[12]等；③破坏部分输入神经或感受器，减少性刺激信号的输入量，减低中枢的兴奋性，延缓IELT，有阴茎背神经选择性切断术[13]等，以此达到延长男性射精潜伏期的作用。 口服SSRIs 类药物的有效率47.4%[14]，副作用较多；行为治疗及阴茎表皮涂药， 其实际应用时有效性有着一定的限制， 同时还会有可能造成男性出现勃起功能障碍， 甚至严重的还会造成女性阴道麻木等依从性差情况导致治疗效果差。

阴茎背神经选择性切断术是东亚国家报道的外科治疗早泄的方法之一[15,16]。 这种手术方法主要是通过分离离断阴茎背神经多数分支， 从而降低阴茎头敏感程度，以此实现最终治疗效果。 选择性阴茎背神经切断术与药物治疗相比，这种外科手术方法是单次治疗，同时更有着长期的显效性，故而具有一定的临床实际需求。根据相关文献研究报道， 外科手术治疗早泄的方法的有效率可达73.2%[17]。 但是这种方法也存在着一定的缺点和争议，患者会出现局部疼痛、硬结以及远端麻木感和射精延迟甚至出现勃起功能障碍等现象[18,19]。 尤其是这种治疗方法对患者所造成的神经损伤是不可逆转的， 而且当今临床医学中并没有统一的离断神经选择优化标准， 多数文献中对于离断技术的报道也存在的一定的差异性，无法形成统一的规范[20]。由于考虑到阴茎感觉的永久性伤害，在2014 年国际性医学学会指南中已经提出不建议使用这种技术治疗男性早泄[21]。另外一种处理阴茎背神经技术就是消融技术， 该技术属于一种微创技术， 只是通过冷冻消融术或者射频消融来达到破坏患者阴茎背神经的目的。 但是，消融技术对于患者的神经损伤也是永久性的， 同时这种技术在安全性方面也存在着一定的问题，故尚未得到广泛应用。 综上所述，以上各种治疗方法各有优缺点，虽然口服SSIRs类药物及阴茎背神经选择性切断术有效率较高， 但并不是所有的早泄患者都适合行阴茎背神经选择性切断术或口服SSRIs 类药物治疗。

脱细胞异体真皮在泌尿外科领域用途广泛[22]，姚勇[23]等对69 例使用脱细胞异体真皮支架增粗阴茎的患者进行实际研究， 观察到了这种技术对于增粗男性阴茎的可靠性， 同时还发现利用此种方法增粗阴茎后患者的性生活质量得到极大提升。

本次研究基于降低阴茎头敏感程度机制， 采用手术干预方法， 切口位置以及分离层次和包皮环切术相类似， 差异在于植入HADM 形成内置生物组织套，但是包皮环切术已经被证实不会对男性早泄疾病产生明显影响[24]。 HADM 的植入相应会对患者阴茎体皮肤感觉造成一定的隔离阻断， 从而降低患者在性生活中阴茎本体的兴奋性及传导潜伏期，从而延长IELT。

在本次研究中， 我们将阴茎神经电生理运用到原发性早泄患者分类诊断中， 并将原发性早泄阴茎神经电生理结果划分为四类：PSSR 潜伏期缩短、DNSEP/GPSEP 潜伏期缩短、PSSR 和DNSEP/GPSEP 潜伏期均缩短、PSSR 和DNSEP/GPSEP 潜伏期均正常。将前三类定义为阴茎交感高兴奋型、 阴茎皮肤高敏感型及混合型。 将阴茎皮肤高敏感型及混合型纳入本研究中，混合型早泄患者术前口服舍曲林50mg， 每日一次， 连续4周进行筛选病例。

我们应用阴茎神经电生理筛选出阴茎电生理筛选出DNSEP/GPSEP 潜伏期＜40.2ms （阴茎皮肤高敏感型）81 例及PSSR 潜伏期＜1289.6ms 和DNSEP/GPSEP潜伏期＜40.2ms（混合型）13 例（口服舍曲林50mg 1/日4 周），共94 例早泄患者均行阴茎内置脱细胞异体真皮术手术治疗， 随访取得了很好的临床效果。 增粗效果100%，同时DNSEP/GPSEP 潜伏期及IELT 有不同程度的延长，其中显效53 例（56.4%）、好转33 例（35.1%）、无效8 例（8.5%），总有效率高达91.5%，数据差异明显有统计学意义（P＜0.05）。 8 例无效患者均为混合型患者， 考虑口服SSRIs 效果差以及可能存在其他未知的早泄诱发因素，干扰了此手术治疗的有效性，随访提示PSSR 手术前后潜伏期无明显变化， 但DNSEP/GPSEP潜伏期较手术前有延长情况 （38.44±2.04ms、44.48±2.46）, 说明了行阴茎内置脱细胞异体真皮术可以降低阴茎皮肤高敏感性。 同时，术后观察患者术后并发症出现概率，本组94 例患者，包皮血肿1 例，经过手术进行血肿清除后顺利恢复，伤口边缘皮肤坏死1 例，经清创后伤口愈合，无早期诉龟头麻木现象，阴茎无侧弯，植入物外露以及感染发生。术后并发症出现概率为2.13%，对于本次手术非常满意的患者52 例，基本满意患者32例，不满意患者10 例，总满意度为89.3%。

HADM 取材于人体的皮肤组织， 通过生物技术去表皮、脱细胞、去除了引起免疫排斥反应的抗原成分，保留了人体真皮组织的细胞外基质和三维框架结构，HADM 植入人体后， 具有稳定长效的支架模板功能，宿主细胞能快速有序长入并血管化进而实现组织再生，真皮基质最终被自体组织替代。 长期来看这种治疗方法有着良好的稳定性和安全性，同时这也是人工材料不可比拟的优点[26-28]。

本次研究中所采用的手术治疗方法， 切口位置以及分离层次和包皮环切术相类似， 差异在于植入HADM 形成内置生物组织套， 但是包皮环切术已经被证实不会对男性早泄疾病产生明显影响。 HADM 的植入相应的会对患者阴茎体皮肤感觉造成一定的隔离阻断，从而会对患者在性生活中阴茎本体的兴奋性降低，IELT 延长，继而实现最终治疗效果[29,30]。

综上所述，治疗男性原发性早泄疾病中在运用阴茎神经电生理结果分类诊断指导下应用HADM 在阴茎增粗方案中效果显著，患者DNSEP/GPSEP 潜伏期、阴道内射精潜伏期时间明显增长， 同时性生活质量显著提升，术后无不良并发症出现。 因此值得在当今临床医学中广泛应用和推广。本次研究中创新点在于运用阴茎神经电生理结果进行分类诊断及随访，第一次所采用的手术方法即阴茎内置脱细胞异体真皮来对治疗原发性早泄的治疗效果观察，而且该种治疗效果的显著性应当得到一定的重视。 当然，本研究的例数及随访时间短为3个月， 还需要增加样本例数及延长随访时间至6 个月、12 月、24 月的研究数据进一步验证其有效性及安全性。