补肾活血汤对特发性男性不育症精子质量和VEGF 的影响*

张 靖 孙大林

1. 江苏大学第四附属医院生殖医学中心（江苏镇江 212003）2. 东南大学附属中大医院中西医结合男科（江苏南京 210009）

据世界卫生组织（WHO）调查[1]，15%的育龄夫妇存在不育问题，男女双方原因各占50%。 造成男性不育症病因包括内分泌异常、免疫异常、性功能障碍、先天性发育异常、精索静脉曲张、遗传因素等，但还有44%以上的患者找不到具体病因， 称为特发性男性不育症[2]。特发性男性不育症单纯表现为少或弱或畸型精子症，目前对于本病仍缺乏特异性的治疗方法。 中医学以整体观念为指导，以辨证和辨病论治相结合为原则，可通过多靶点、多途径作用于机体。 因此，在治疗本病中有较大优势。

近年来的研究发现[3,4]，睾丸微循环与精子的发生和成熟都存在密切联系， 生精小管的高代谢环境需要睾丸充足的血流灌注才能发挥正常， 而不育患者的睾丸在生精环境损伤的同时，可伴有微循环功能的下降。

笔者在临床运用补肾活血汤治疗特发性男性不育症疗效显著， 本研究旨在明确其疗效及对微循环因子的影响，进而初步探求其作用机制。

资料与方法

一、病例选择

2016 年2 月～2018 年2 月，根据入选标准，共收集确诊特发性男性不育症患者120 例， 按随机数字表法分为对照组60 例，治疗组60 例。 两组一般资料和初始资料相比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

二、入选标准[5]

1. 未避孕1 年以上，性功能基本正常，因男方因素导致的不育；2.根据WHO 第5 版人类精液及精子实验室检验标准， 至少1 项精子参数异常， 精子浓度＜15×106/m L 或前向运动比率（PR）精子＜32%或精子畸形率＞96%或精子碎片DNA 率（DFI）＞30%。

三、排除标准

1. 无精子症、 死精子症和严重少精子症患者；2.严重慢性疾病，急性疾病，合并心脑血管、肝肾和血液系统等严重疾病者；3. 精神病患者；4. 射精功能障碍，如不射精或逆行射精者；5. 正在服用影响精子质量的药物，如抗肿瘤、抗癫痫药物者；6. 染色体异常、精子发生基因缺失、先天畸形、睾丸萎缩及输精管道梗阻者；7. 血清生殖激素检查异常者；8. 其他因素，如成人双侧隐睾、生殖道感染、精索静脉曲张、抗精子抗体阳性等。

四、检查指标

1. 精子质量： 患者禁欲2～7 天， 手淫取精液于杯内，置于35～37℃恒温水浴箱内，孵育30 m in 后检测精液量、精子浓度、前向运动精子比例、精子形态、DFI、精浆血管内皮生长因子（vascular endothelial grow th factor,VEGF）。 2.精子形态采用改良巴氏染色法检测。 3.DFI检测： 精子DNA 完整性采用精子染色质扩散实验检测，试剂盒由深圳华康生物医学工程有限公司提供。 普通显微镜（×400）下观察400 个染色精子，计数大晕环、中晕环、小晕环和无晕环精子数量。 判断标准如下：精子染色质断裂较多时， 染色后仅能观察到深染的精子头部，仅有少量的核晕存在，或无法看到晕环；精子染色质较完整时，既能观察到深染的精子头部，又能观察到明显的核晕环，呈大晕环或中晕环。 精子DNA 完整率为大晕环和中晕环在所有精子中的比例。 DFI=1-精子DNA 完 整 率。 4. 精 浆VEGF： 精 浆VEGF 采 用ELISA 法试剂盒测定， 试剂盒为南京建成生物工程研究所产品。

五、治疗方法

对照组采用胰激肽原酶肠溶片（常州千红生化制药股份有限公司， 国药准字H19993089） 治疗，240U/次，3 次/日；治疗组采用补肾活血汤：淫羊藿10g、熟地黄10g、制黄精10g、紫河车10g、沙苑子10g、生黄芪20g、当归15g、制水蛭10g、王不留行20g、荔枝核10g、煅牡蛎20g。水煎煮400m L，分早晚各1 次口服，1 剂/d，疗程共3 个月。

六、统计学方法

数据使用SPSS 19.0 统计软件处理， 用均数±标准差（±s）的格式表示。 对于符合正态分布的计量资料用t检验， 不符合正态分布的计量资料用非参数检验（Mann-Whitney U 检验）。

结 果

一、补肾活血汤对精子质量和妊娠率的影响

对照组用药3 个月后， 对照组患者的精子浓度、前向运动精子活动率、 精浆VEGF 较前有明显改善（P＜0.05），精液量、正常精子形态和DFI 无明显统计学差异（P＞0.05），1 例（5.71%）患者的配偶在用药期间怀孕。 治疗组用药后，患者的精液量、精子浓度、前向运动精子比率、正常形态精子、DFI、精浆VEGF 均较前有明显改善 （P＜0.05）， 且改善程度较对照组有显著差异（P＜0.05）。 治疗组的致孕率也较对照组有显著差异（P＜0.05）。 具体数据见表1。

二、补肾活血汤对精浆VEGF 的影响

用药3 个月后， 对照组患者的精浆VEGF 较治疗前有明显差异（P＜0.05），而治疗组的精浆VEGF 较前均有显著改善（P＜0.05），且改善程度优于对照组（P＜0.05）。具体数据见表2。

表1 补肾活血汤对精子质量妊娠率的影响（±s）

表1 补肾活血汤对精子质量妊娠率的影响（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，ΔP＜0.05

分组 例数 精液量（m L）浓度（106/m L）前向运动精子（%）正常形态（%）DFI（%） 致孕数对照组治疗前 60 3.35±1.43 14.26±5.86 20.54±4.98 3.42±1.23 34.75±8.62 1治疗后 3.47±1.52 18.93±6.17* 34.57±6.49* 3.56±1.37 32.98±8.465 （2.0%）治疗组治疗前 60 3.32±1.35 14.36±5.74 21.02±5.11 3.38±1.25 35.18±8.76 5治疗后 4.65±1.67*Δ 28.79±8.56 45.62±9.74*Δ 6.57±2.15*Δ 15.75±6.73*Δ （10.0%）Δ

表2 补肾活血汤对精浆VEGF 的影响（±s）

表2 补肾活血汤对精浆VEGF 的影响（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，ΔP＜0.05

分组 例数 VEGF（ng/L）对照组治疗前 60 162.52±82.18治疗后 212.35±90.57*治疗组治疗前 60 158.74±85.75治疗后 247.84±103.86*Δ

讨 论

中医学认为“肾藏精，主生殖”，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。 ”《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。 二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。 ”因此，补肾填精法是提高男性生精功能最重要、最基础的治法。 精和血都由水谷精微化生和充养，化源相同，两者之间又可以相互滋生，相互转化，都具有濡养和化神的作用，称为“精血同源”。 古代医家对“精血同源”的认识也早有论述。 《诸病源候论》记载：“精者血之所成也”。 《赤水玄珠》曰：“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，男子化而为精，女子上为乳汁，下为经水”。 《读书随笔?气血精神论》曰：“精者，血之精微所成也”。 何梦瑶《医碥》中记载：“精、髓、血、乳、汗、液、泪、溺皆水也，并属于肾”。 唐容川指出：“男子以气为主，故血入丹田亦从水化而变为水，以其内为血所化，故非清血，而极浓极稠，是谓之肾精”。 均认为精血并属于水， 只是两者清稠程度不一而已。 因此，补肾活血法较单纯补肾填精法具有更大的优势，临床也应用最为广泛[6]。 但补肾活血法改善生精功能的具体机制仍不明确。

精子的发生和成熟受到各种因素精密调控， 不仅与神经内分泌调节密切相关， 而且还受到睾丸内许多重要的旁分泌和自分泌因子调节。 其中，睾丸微环境是直接决定睾丸精子生成的外在环境， 精子的发生必须在合适的睾丸微环境中才能进行， 而微环境与局部微循环的关系非常密切[7]。 微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环，为物质代谢提供交换场所，使血液与细胞进行直接的物质交换。 微血管是真正的营养血管，直接为细胞提供营养服务。 睾丸微循环对生精微环境的影响意义重大，睾丸微循环担负着氧、激素、营养物质及代谢产物的供给及运输任务， 以维持睾丸正常的生理机能[8]。

多种病因均可导致睾丸微循环功能的障碍， 或动脉供血不足，营养不够，或静脉代谢障碍，代谢产物及毒素的集聚，都可能影响生精环境和精子生长环节，是造成男性不育症患者精子发生异常的重要机制[9]。 男性不育症最常见的病因精索静脉曲张就是通过损伤睾丸微循环，导致精子的生成、成熟障碍[10]。基础研究表明[11]，男性不育症患者的睾丸间质血管和间质的微循环存在不同程度的损伤，而且生精障碍越显著，损伤越重。 生精阻滞患者往往表现为睾丸间质纤维结缔组织增生，微血管退化，生精小管界膜增厚的表现。 睾丸穿刺的结果也表明[12]，对于非梗阻性无精子症，睾丸血流灌注好的区域往往预示着局灶性精子生发中心的存在， 揭示了睾丸组织的微循环灌注与生精功能之间有密切的关系。 因此，不育症患者，尤其是特发性少、弱精子症患者中，睾丸微循环的异常可能是最主要的病因。

补肾活血汤是基于“精血同源”理论研制的养精胶囊加减变化而成，由淫羊藿、熟地黄、制黄精、紫河车、沙苑子、生黄芪、当归、制水蛭、王不留行、荔枝核、煅牡蛎组成。 方中淫羊藿有益肾助阳之功，现代中药药理也证明，淫羊藿能改善男性睾丸间质细胞功能，熟地黄甘温质润入肾，善滋补肾阴，填精益髓，为补肾阴之要药，两者合用有补肾填精、补阴益阳的作用，共为君药；黄精补肾健脾，除了补益肾精外，更能补后天而益先天，正所谓以后天之精养先天之精， 紫河车系血肉有情之品，能补肾益精，养血益气，沙苑子与黄芪共用补气固精，当归养血活血，取精血同源、养血填精之功，共为臣药；煅牡蛎收敛固精，恢复“肾藏精”的功能，且能补充精子生长发育所需多种微量元素，为佐药。 前期的研究表明，养精胶囊能显著提高少、弱精子症患者的精子数量和质量。 动物实验研究还表明[13-15]，养精胶囊还可通过调节血管生成的经典VEGF 通路来改善小鼠睾丸微循环，进而提高精子质量[16]。 但其对临床患者的生殖微循环作用尚不明确。

本研究结果表明， 补肾活血汤能显著改善特发性不育患者的精液量、精子浓度、前向运动精子比率、精子形态、DFI 和妊娠率， 且改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。进一步的研究发现补肾活血汤显著提高特发性不育患者的精浆VEGF 浓度（P＜0.05）。这表明补肾活血汤是通过改善生精环境的微循环来提高精子质量和妊娠率。

但由于特发性不育症的作用机制复杂， 可能并不是单一因素。 而中药作用的多靶点、多途径特点，也可能是通过其他作用机制发挥作用。 因此，本研究还有待于进一步的深入研究。