乌鲁木齐市两所“医养结合”养老机构存在问题及对策分析

孔田甜， 赵俊岭， 魏 婷， 王 韬， 王 晶

(1新疆医科大学第二附属医院， 乌鲁木齐 830063； 2新疆医科大学公共卫生学院， 乌鲁木齐 830011)

目前老龄化问题已成为我国面临的重大挑战之一[1]，截至2015年底新疆维吾尔自治区60岁以上户籍老年人口为 258.7万人，占总人口的11.15%，预计2020-2040年，将是自治区人口老龄化迅速发展阶段[2]。“医养结合”的社会养老服务是人们在养老理念、医疗理念和消费理念的引导下，以“医养结合”为宗旨，为老年人提供的医养融合、康复疗养、休闲度假一体化的服务，实现老年人老有所依，老有所养[3]。目前有关“医养结合”存在问题的研究较多，但缺乏可以实际解决问题的策略研究。本研究通过问卷调查的方法分析新疆地区两所“医养结合”养老机构的实施现状和存在问题，在此基础上为新疆“医养结合”养老模式的发展提出针对性建议，为促进新疆地区“医养结合”养老模式健康发展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样的方法抽取乌鲁木齐市两所“医养结合”养老机构及入住老人149名作为研究对象。纳入标准：(1)养老机构实施“医养结合”时间>1年且老人入住时间>6个月；(2)知情同意。排除标准：(1)神志不清的老人；(2)理解能力差无法完成调查的老人；(3)拒绝配合调查的老人及答卷完整性≤15%者。本研究共发放问卷160份，有效回收问卷149份，有效回收率为93.13%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 采用自制《新疆“医养结合”养老机构调查问卷》、《新疆“医养结合”养老机构入住老人调查问卷》对乌鲁木齐市两所“医养结合”养老机构及149名入住老人进行调查。(1)养老机构问卷：主要包括机构性质、规模、医护及护理员情况、设施、收费、运作等方面共17个条目，均为问题型问卷。(2)入住老人问卷：主要包括老年人的年龄、性别、受教育程度、职业、医保形式、入住原因、自理能力等一般资料及满意度情况等共22个条目构成。其中满意度部分包括居住条件、环境、医疗设施、医疗护理服务、护理员服务共5个条目，选项分别为“十分满意、不太满意、不满意”三个选项，分别反向赋分1～3分，总分5～15分，得分越高，满意度越好。两个问卷均经过预调查，计算Cronbach′s为0.812、内容效度CVI为0.885，表明有较好的信度和效度。

1.2.2 调查方法 由调查人员统一发放问卷，由经过培训的3名研究人员采用现场面对面、一对一的方式进行调查，向患者讲解调查目的并签署知情同意书。年龄较大视力不清楚的老年人可由调查人员帮忙填写，对少数民族老年人可配备民族护士进行翻译并协助答卷。对答卷完整性≤15%的问卷予以剔除，本研究共剔除11份不完整问卷。

1.3 统计学处理采用Excel对数据进行录入，采用R软件对数据进行统计学处理。本研究满意度得分正态性检验采用K-S检验，检验结果为正态分布。影响满意度得分的独立因素分析采用多重线性回归，采用容许度(TOL)及膨胀因子(VIF)对共线性进行诊断，TOL越接近0、VIF≥10认为存在严重共线性，采取向后逐步回归方法减少共线性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两所“医养结合”养老机构的问卷调查两所“医养结合”养老院均为私营单位，其中一家养老院无独立的医疗机构，有医务室并挂靠医疗机构，另一所养老机构成立了独立的医疗机构(社区医疗机构)，但均无医保报销，处于运营困难状态，且均未实施分层护理。养老院人员配置比例不足(床位数∶医生=100∶1.1；床位数∶护士数=100∶2.2；床位数∶护理员=100∶11.4)，尤其以医护人员最为严重，见表1。

表1 两所“医养结合”养老机构问卷调查结果

注：*有医务室且与医疗机构签约。

2.2 入住老人问卷调查

2.2.1 入住老人基本情况 本研究149名入住老人中男性68名、女性81名，完全自理80名、部分自理54名、不能自理15名，入住主要原因为身体需要+减轻子女负担(59.73%)、其次为减轻子女负担(22.82%)。见表2。

2.2.2 入住老人满意度情况 149名老人满意度得分为(8.12±2.22)分，其中对居住条件和周边环境满意度最高、对医疗护理满意度最低，其次为护理员的护理和内部医疗设施，见表3。

表2 149名入住老人一般资料

表3 149名入住老人满意度情况

2.2.4 入住老人对“医养结合”养老服务理解及对养老服务的期望 本研究结果显示，入住老人对“医养结合”养老服务的理解以大病康复、健康检查、安宁照顾为主，对疾病治疗护理依旧认知不足；但对养老服务的期望调查显示，入住老人对疾病治疗和护理服务期望最高，见图1。

3 讨论

3.1 两所“医养结合”养老机构的具体实施现状和存在问题

3.1.1 医疗基础设施不足，经费投入短缺 目前很多养老机构是社会力量兴办的私营企业，在资金、技术等方面均存在很多不足，本研究中两所私立“医养结合”养老院中有一家无独立的医疗机构，仅有医务室并挂靠医疗机构，另一所成立了独立的医疗机构(社区医疗机构)，但均无医保报销，存在经费不足、投入欠缺、医疗基础设施条件差等现象，且大多数经营场所是租用民房，存在房屋结构不合理、改造困难的问题，为“医养结合”养老模式的健康发展带来极大障碍。孙昊欣[4]的调查研究中发现我国养老机构缺乏必备的护理、医疗条件，仅有少数几家投资和规模都比较大的养老机构条件相对较好。

表4 影响老年人满意度得分的多重线性回归分析结果

注：OR=675.111，P=0.006。赋值：受教育程度(1=文盲、2=小学、3=初中、4=高中/中专、5=大专及以上)、慢性病(1=无、2=一种、3=两种、4=三种及以上)、月收入(1=小于3 000元、2=3 000～5 000元、3=大于5 000元)、自理能力(1=完全自理、2=部分自理、3=不能自理)。

注： A，养老服务的理解； B， 养老服务的期望。

3.1.2 功能单一，分层护理未能实现 本研究中两所养老院收住老人从生活完全自理到完全不能自理的老人均有，包括老年痴呆、因中风生活不能完全自理的老年人。养老院老人主要因身体状况和希望减轻子女负担等原因入住养老院，因身体基础状况、文化程度及合并其他疾病等不同情况对“医养结合”的需求呈现多元化态势，例如慢性病患者的需求以慢性病养疗为主，绝症患者的需求以提高生活质量和临终心理为主，失能失智的老年人则以长期生活照护为主，不同护理需求的老年人应给与不同级别的护理及入住区域，但本研究中两所医疗机构并未实现完全意义上的分层护理，出现失智老人、老年痴呆和正常老人混住现象。研究显示，我国大多数养老机构医疗未实施按需护理分层，部分养老机构将重病或完全不能自理的老年人与自理能力较好的老年人混杂居住，引发多起纠纷[5-7]。

3.1.3 医务人员严重不足、护理员专业素质低下，入住老年人满意度低下 本研究两所养老机构床位数:医生=100∶1.1、床位数:护士数=100:∶2.2、床位数:护理员=100∶11.4，结果提示养老机构医务人员和护理员人力资源极度匮乏，尤其以医护人员最为严重。这和许多高素质医护人员大多选择综合医院就业有关，本研究与龙玉其[8]的研究结果类似。本研究满意度结果显示，入住老人对养老院的医疗、护理服务非常不满，其次是护理员的护理和内部医疗设施。但入住老人对疾病治疗和护理服务期望最高，说明目前入住老人的“需求”与养老院的“供应”严重不平衡。护理员队伍以女性为主，整体年龄偏大，多数是下岗失业人员，文化水平偏低，尤其是专业训练欠缺，无法满足老年人“医”的需求。我国多个研究显示，多数民办养老机构缺乏经培训的护理员，不能满足老人的多种养护需要[9-10]，成为“医养结合”健康发展的瓶颈。满意度得分的多因素分析结果显示文化水平高、收入高、慢性病种类多及生活自理能力差的老人满意度更低，进一步提示“医养结合”养老服务确不能满足入住老人多元化的需要，与武雨等[11]的研究结果完全相反，可能和本研究纳入的两所养老机构均为私营单位有关，需要后期扩大样本量进一步研究。

3.1.4 “医养结合”型养老服务概念普及度不高 本研究结果显示，虽然调查的两所养老机构均有医疗机构(社区卫生服务站)作为养老机构的定点医疗机构，然而大多数的被调查老年人只是认为“医养结合”以大病康复、健康检查、安宁照顾等最基本的“养”功能为主，并不知道其是为老人提供治疗护理服务的，老年人对“医养结合”型养老服务理解欠缺，对“医养结合”中的“医”的内涵和外延理解不够，导致其无法享受到“医养结合”型养老服务所带来的众多好处。说明“医养结合”型养老服务并未被老年人所了解熟知，应该加大宣传力度。

3.2 针对目前我区“医养结合”养老机构的问题提出对策

3.2.1 政府切实落实完善“医养结合”型养老服务供给政策 落实好“医养结合”针对性的优惠扶持政策，切实解决“医养结合”养老院资金紧张、运转困难、专业人员短缺等现况，尤其是本研究中的民办养老机构，应结合我区实际情况，建立相应的政府扶持政策，加大资金投入和人力支持。政府可通过增加对养老机构的补助金额，采取将养老机构的部分费用纳入医保报销范围等措施，实际解决养老机构的资金紧张问题，加强医疗基础设施。在过渡时期建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，通过各种激励途径鼓励执业医护人员到养老机构设置的医疗机构多点执业，建立养老机构内设医疗机构与合作医院间双向转诊绿色通道。其次是注重对老年人的健康教育，通过多种途径开展“医养结合”知识宣教，提升老年人自我保健及享受“医养结合”的主动性。

3.2.2 “医养结合”型养老服务对象按需分层，提高服务质量 由于“医养结合”型养老服务的提供必须考虑到不同老年人群的多元化的需求，只有如此才能切实提高服务质量，按需分层护理指对接受“医养结合”服务的老人实际身体情况进行评估，根据评估结果按照不同的需求层次进行分类分层的护理服务。例如针对本研究中的低中龄、身体状态较为健康且日常生活能够自理的老年人，建议选择一般的生活护理或者在社区进行居家式养老；对生活不能自理的老人可实施全方位的生活护理；对绝症老人实施以“临终关怀”和心理呵护为主的护理等。

3.2.3 群策群力，政府牵头，建立“医养”人才引进及培养体系 随着养老理念与养老方式的转变，对专业性及高素质的“医养结合”型养老服务人才的需求量日益增加，本研究发现养老院医护人员的配比严重不足。故可以以政府扶持为主、多方引进高素质医疗人才、协同“医养结合”单位及护理培训学校，建立养护人员培训体系，同时可以发动民间志愿组织，包括那些闲散在家希望可以老有所为的老年志愿者加入养护队伍来缓解养护队伍的不足。对于医疗人才，政府可以通过提供优惠奖励政策鼓励医疗素养较高的医护人员主动走入“医养结合”养老院的医疗机构(社区医疗机构)，还可以通过扩大外需、良性循环方式做活“医养结合”养老院的医疗机构。

综上，本研究中两所养老机构在“医养结合”实施过程中存在未实施按需护理、人员配给不足、资金不足、运转困难等现实问题，而入住老人对“医养结合”理解不足、对养老院的医疗和护理满意度较差，无法获得应有的医疗护理服务，这就需要政府、相关机构、养老院三方共同合作，形成“医养结合”型养老服务供给政策，实现老有所依、老有所养，彻底解决我区的老龄化问题。但本研究仅对两所私立“养老机构”进行调查，其代表性存在不足，需要后期扩大样本量进一步进行研究。