小剂量去甲肾上腺素联合目标导向液体治疗对老年全胃切除术患者术后转归的影响

程峰 汪静娴 王雷 郑立东

(安徽医科大学附属六安医院麻醉科，安徽 六安 237005)

围术期液体管理一直备受临床麻醉医师关注，胃肠道手术术前禁食水，灌肠等术前准备导致液体摄入减少〔1〕，全身麻醉药物的扩张血管作用，胃肠道大面积的切除及手术创面液体的丢失等都会影响围术期血流动力学的稳定，导致低血压的发生，对于老年人尤其显著，进而影响患者术后恢复。研究表明，目标导向液体治疗(GDFT)可以明显改善胃肠道手术后胃肠功能的恢复，改善患者预后〔2,3〕。使用小剂量去甲肾上腺素泵注可以维持血管张力，维持组织灌注，进而减少液体的输注。有研究〔4〕将GDFT联合去甲肾上腺素应用于老年髋部手术中，发现患者术中血流动力学更加平稳，术后并发症发生率下降。本研究拟探讨小剂量去甲肾上腺素联合GDFT对老年全胃切除术患者术后转归的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过医院伦理委员会批准，患者均自愿签署知情同意书。择期行开腹全胃切除术患者40例，年龄≥65岁，体重指数(BMI)18～24 kg/m2，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级，心功能Ⅰ或Ⅱ级，术前评估所有患者无严重呼吸、循环系统疾病，无贫血及内环境紊乱，无肝肾功能损害，无明显心律失常。

1.2分组与处理 根据随机数字表法将患者随机分为GDFT组和小剂量去甲肾上腺素(国药准字：H42021301，远大医药有限公司)联合GDFT(联合组)。两组麻醉诱导前均输入乳酸钠林格液(批号：A190109，安徽环球药业股份有限公司)6～8 ml/kg，补充麻醉诱导所导致的血管扩张量。GDFT组术中乳酸钠林格液2～4 ml/(kg·h)；维持输注，观察脉搏压变异度(PPV)，PPV>13%超过5 min，给予聚明胶肽(国药准字：H20066744，安徽丰原药业股份有限公司)3 ml/kg，如果PPV仍>13%，重复250 ml胶体液输注直至<10%，维持收缩压(SBP)≥90 mmHg，如果血压仍低于90 mmHg，给予去甲肾上腺素2～4 μg或麻黄素6 mg。联合组在麻醉诱导后即刻予去甲肾上腺素0.01～0.03 μg/(kg·min)持续泵注，术中乳酸钠林格液2～4 ml/(kg·h)维持输注，同样观察PPV>13%超过5 min，给予胶体3 ml/kg，如果PPV仍>13%，重复250 ml胶体液输注直至<10%，维持SBP≥90 mmHg。两组性别(男/女：11/9 vs 10/10)、年龄〔(68.6±3.4)vs (68.9±3.7)岁〕和BMI〔(23.2±3.3)kg/m2vs (22.3±3.9)kg/m2〕差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3麻醉方法 患者术前禁食6 h，禁饮4 h，并行胃肠道准备。患者入室后开放上周静脉通道，常规检测无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，同时监测Nacrotrend值观察麻醉深度，麻醉深度维持在D-E。局部麻醉下行桡动脉穿刺并置管监测有创动脉血压、PPV，右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导：咪达唑仑(国药准字：H10980025，江苏恩华药业股份有限公司)0.04 mg/kg+依托咪酯(国药准字：H20020511，江苏恩华药业股份有限公司)0.3 mg/kg+舒芬太尼(国药准字：H20054171，人福药业)0.4～0.5 μg/kg+苯磺酸顺阿曲库铵(国药准字：H20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.3 mg/kg。诱导后行经口明视气管插管，插管后立即行机械通气，潮气量(VT)10 ml/kg，呼吸频率(RR)10次/min，吸入氧浓度(FiO2)80%。麻醉维持：丙泊酚靶控输注(进口药品注册证号：H20171275，Corden Pharma S.P.A)1.5～2.5 μg/ml，1%～2%吸入用七氟烷(国药准字：H20070172，上海恒瑞医药有限公司)，瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，枸橼酸舒芬太尼0.2 μg/kg+苯磺酸顺阿曲库铵0.1 mg/kg间断追加。

1.4观察指标 记录患者术前及术后1 d血常规、生化检查指标评估两组患者术后肾功能及血液状况，记录排气时间，拔出营养管时间及住院时间评估两组对患者预后的影响。

1.5统计分析 采用SPSS16.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1两组液体出入量计较 与GDFT组比较，联合组液体输入量明显减少 (P<0.05)，而两组出血量及尿量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组液体出入量比较

与GDFT组比较:1)P<0.05；表2同

2.2两组手术时间、排气时间、住院天数及拔除肠营养管时间比较 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；与GDFT组比较，联合术后排气时间和肠营养管拔除时间明显缩短，总住院天数明显减少(P<0.05)，见表2。

2.3两组手术前后血生化检查指标比较 与术前比较，术后1 d两组Hb、ALB浓度明显降低(P<0.05)，但两组CR、BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组手术情况、肠道功能恢复情况及住院天数比较

表3 两组术前、术后1 d血生化检查结果比较

与术前比较：1)P<0.05

3 讨 论

合理的液体治疗可以有效维持循环血容量的稳定，维持组织氧供需平衡，减少术后并发症的发生。研究证明，围术期采用GDFT，通过监测PPV、每搏量变异度(SVV)可以准确预测患者体内容量情况，合理指导补液，可明显改善组织灌注，减少术后并发症〔5,6〕。

α1肾上腺素能受体激动剂是临床常用的血管活性药，围术期给予α1肾上腺素能受体激动剂可以维持适当的血管张力，从而维持血压及组织灌注，并在GDFT基础上限制性液体管理，改善患者的术后转归〔7,8〕。有学者发现，在腹部外科手术中使用小剂量的去甲肾上腺素联合限制性输液可以预防手术患者术中因限制性补液所致低血压，可增加氧供，同时降低术后并发症的发生，对胃肠道微循环无明显不利影响〔9,10〕。由于去甲肾上腺素具有收缩容量血管的作用，其在麻醉过程中持续小剂量输注，相当于给予了一定负荷量的液体，减少了术中患者对实际液体容量的需求，降低了术中PPV>13%的概率，进而可以减少液体的输注。《α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017 版)》也指出，α1激动剂联合适当的容量管理，可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后〔11〕。本研究结果说明，小剂量去甲肾上腺素联合GDFT可促进患者术后肠道功能恢复，缩短住院时间，可能与去甲肾上腺素的缩血管作用维持了重要组织的灌注有关，具体机制仍需进一步研究。