2017～2018年天津市老年继发性肺结核控制效果及影响因素

王超 胡芳 王蕾

(1天津市海河医院，天津 300350；2天津医科大学总医院)

继发性肺结核是Ⅲ型肺结核，是结核菌初次感染后在体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，也可由感染外界结核分枝杆菌而发病，表现为咳嗽、咳痰等症状〔1〕。目前，人口老龄化进程的加速给继发性肺结核防控及公共卫生工作带来巨大挑战，中国肺结核防控负担与人口老龄化的关系也日益紧密。研究表明，肺结核现有防控措施对国内疫情的降低效果有限，而对老年人实施主动干预可促进我国实现消除肺结核的目标〔2〕。但与肺结核高危人群(双重感染等)相比，目前国内对老年继发性肺结核患者未引起足够重视，尚缺乏针对性防控指南，试点和研究工作也相对有限。基于此，本研究分析老年继发性肺结核患者治疗控制效果及影响因素，以期为针对性制定老年继发性肺结核防控策略及政策措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 方便抽样法选取2017年11月至2018年12月天津市海河医院诊治的老年继发性肺结核患者403例为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁；②继发性肺结核符合《中国结核病防治规划实施工作指南》〔3〕、《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》〔4〕中的诊断标准，经X线、细菌学、组织学等检查确诊。排除标准：①恶性肿瘤；②自身免疫疾病；③呼吸、心力衰竭及严重肝肾功能障碍；④精神疾病；⑤合并乙型肝炎病毒、艾滋病病毒等感染；⑥对治疗方案中的药物存在使用禁忌。403例患者中，男281例，女122例；年龄65～93〔平均(74.79±7.26)〕岁；治疗分类：初治302例，复治101例。

1.2方法

1.2.1治疗方法 依据WHO《结核病治疗指南(第四版)》〔5〕、《中国结核病防治规划实施工作指南》〔3〕、《肺结核门诊诊疗规范(2012年版)》〔4〕中相关标准，对初治继发性肺结核患者采用2HRZE/4HR(H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)或2H3R3Z3E3/4H3R3方案治疗。对复治继发性肺结核患者采用2SHRZE/6HRE(S：链霉素)或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3方案治疗。可结合患者个体病情适当延长疗程。对不宜采用标准化方案治疗者，根据药敏试验结果及病情状况经专家小组讨论后采用其他药物(利奈唑胺、莫西沙星等)替代。患者开始治疗后前2 w以住院治疗为主，后转为门诊治疗。

1.2.2资料收集 收集结核病患者入院一般资料(姓名、性别、年龄、诊断情况等)；并采用肺结核患者健康追踪问卷，通过门诊随访、电话随访、微信随访等方式追踪调查患者治疗情况、营养状况、住院时长及治疗期间不良反应发生情况、遵医用药情况等。

1.3观察指标及评估 ①治疗控制效果。参照《中国结核病防治规划实施工作指南》〔3〕标准：治愈：患者完成结核化疗疗程，连续2次痰涂片阴性，其中1次为治疗末涂片；结核死亡：患者病变进展或并发全身衰竭、肺心病等原因死亡；非结核死亡：因结核病以外因素死亡；治疗失败：涂阳患者治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片阳性，涂阴患者治疗过程转为涂阳；丢失：疗程中治疗中断超过2个月，或经追访2个月内无信息或在其他地区重新登记治疗；其他：转入耐多药。②治疗分类。初治：未应用过抗结核药物或进行标准化疗方案但未满疗程或不规则化疗未满1个月。复治：初治失败及复发者，或因不规律/不合理使用抗结核药物≥1个月者。③规律服药〔6〕。治疗过程遵医嘱、服从医务人员督导，按时、按疗程服用抗结核药物并完成疗程，漏服次数低于5%。④不良反应：治疗过程出现消化道反应、肝肾损伤、神经炎等。⑤营养状况：以多次随访出现次数最多的结果为准，评定标准参考文献〔7〕。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1不同治疗分类的继发性肺结核患者治疗控制效果 403例患者中，治愈264例(65.51%)，结核死亡39例(9.68%)，非结核死亡8例(1.99%)，治疗失败72例(17.87%)，丢失9例(2.23%)，其他11例(2.73%)。见表1。

表1 不同治疗分类的继发性肺结核患者治疗控制效果〔n(%)〕

2.2老年继发性肺结核患者治疗控制效果的单因素分析 单因素分析显示，年龄、治疗分类、合并糖尿病、规律服药、不良反应、营养状况在治愈和非治愈的老年继发性肺结核患者中比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能影响该类患者治疗控制效果。见表2。

2.3老年继发性肺结核患者治疗控制效果的多因素Logistic分析 以“治疗控制效果(赋值：0=治愈，1=未治愈)”为因变量，以“年龄、治疗分类、合并糖尿病、规律服药、不良反应、营养状况”为自变量，纳入Logistic分析。结果显示，年龄>85岁、合并糖尿病、未规律服药、有不良反应、中重度营养不良是影响老年继发性肺结核患者未治愈的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 老年继发性肺结核患者治疗控制效果的单因素分析〔n(%)〕

续表2 老年继发性肺结核患者治疗控制效果的单因素分析〔n(%)〕

表3 老年继发性肺结核患者治疗控制效果的多因素Logistic分析

3 讨 论

本研究403例老年继发性肺结核患者治愈264例，治愈率65.51%。这与《“十三五”全国结核病防治规划》〔8〕提出“肺结核患者治疗成功率达到90%以上”的目标存在较大差距，提示老年继发性肺结核患者的治疗控制效果仍有待进一步提升。另得出：年龄>85岁、未规律服药、合并糖尿病、有不良反应、中重度营养不良是影响老年结核病患者未治愈的危险因素。原因在于：老年患者随年龄增长，器官组织出现退行性变化，机体免疫力下降，耐受力变差，影响疾病控制效果。另一方面，随呼吸道免疫功能退减，呼吸道弹性、纤毛运动功能降低，影响抗结核药物在呼吸道的扩散及有效血药浓度的形成，直接影响抗结核治疗效果〔9〕。复治患者由于接受过一次甚至多次治疗，可能出现耐药现象，个体化治疗方案较难在短期内发挥理想效果。且国外研究指出，依从性差不利于老年肺结核患者的治疗转归〔10〕。老年患者反复治疗易失去信心，加之可能受到文化程度低、防治意识差、经济困难、不愿给子女及家庭造成负担等影响，造成治疗依从性差，影响治疗进程及效果。未规律服药是依从性差的表现，黎永华等〔11〕研究表明，不规则服药(OR=1.837)是老年肺结核治疗失败的危险因素。且本研究丢失患者9例，占比2.23%，其他11例，占比2.73%；均影响患者治疗转归。因此，要提高结核病防控能力，规范防控流程，增强治疗管理质量，严格加强追踪与随访；同时加强对不同文化程度老年患者的宣传教育，提高治疗依从性。此外，资料显示，合并糖尿病是继发性肺结核患者预后不良的危险因素〔12〕。糖尿病患者机体代谢相对紊乱，可造成体内酸性环境，减弱组织抵抗力，增加了细菌生长繁殖危险，影响继发性肺结核的产生、进展、复发。多数研究认为，合并糖尿病的肺结核患者治疗疗程应> 12个月〔13，14〕。故应格外注重对老年继发性肺结核患者糖尿病的控制，并制定针对性的个体化治疗方案，改善该类患者预后。不良反应对耐受性差的老年患者而言影响较大，可导致治疗中断、不规则服药、依从性差等，进而影响治疗效果。资料显示，营养不良者易并发肺结核病，药物不良反应率高〔15〕。老年患者由于消化功能下降，营养物质吸收性不强，易产生营养不良，影响免疫功能的同时也不利于机体对致病菌的有效清除。而继发性肺结核属慢性消耗性疾病，热能需要高于正常者，故应加强维生素、钙、铁等物质的补充。

综上所述，老年继发性肺结核患者治疗控制效果受多因素影响，应从督导坚持规律服药、控制糖尿病、减少不良反应、改善营养状况等方向针对性干预以提升治疗控制效果。