肺栓塞患者发病的危险因素

张捷 张杜超 杨磊 邓会 刘萍萍

(1首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；2华北理工大学附属医院)

肺栓塞(PE)是指以各种栓子阻塞肺动脉或及其分支为发病原因的一组临床综合征的总称〔1〕，是一种常见的肺血管疾病，轻症PE无特异性症状，甚至有些患者仅表现单侧下肢水肿，故未能引起患者及医护人员的重视。文献报道，PE发病率为3.8%～13.2%，死亡率仅次于肿瘤和急性心肌梗死〔2〕。未经治疗的PE死亡率为25%～30%，如能早期识别和干预，死亡率可降低至7%〔3〕。由于部分患者首发即可出现猝死，因而难以获得完整的流行病学资料。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京世纪坛医院近5年来PE患者临床特点，旨在探索PE患者发病的危险因素，为防控措施提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取首都医科大学附属北京世纪坛医院2013年1月至2017年12月所有怀疑PE行肺动脉CT血管造影(CTA)的病例，将确诊为PE的患者作为病例组，疑似PE的病例作为对照组。其中病例组男79例，女85例，年龄 54～81岁，平均(74±9.38)岁；对照组男88例，女89例，年龄59～75岁，平均(65±10.32)岁。PE诊断标准〔4〕：经肺动脉CTA检查，报告提示存在肺动脉主干和(或)分支充盈缺损。

1.2方法 由经过培训的调查员对符合入选标准的患者病例资料进行收集，收集内容包括一般情况调查表、超声心动图检查、下肢血管彩超检查、血凝指标(D-二聚体)、血常规(血小板)检查结果。(1)下肢血管彩超检查：是否存在血栓。(2)超声心动图检查：是否存在右心室的扩大和肺动脉高压。(3)血凝指标：监测D-二聚体，以血浆D-二聚体>0.5 μg/ml作为参考的异常范围。(4)血常规：监测血小板，以血小板300×109/L为监测指标。

1.3统计学方法 使用SPSS22.0软件进行χ2检验、多元Logistic回归分析。

2 结 果

2.1PE发病率 2013年1月至2017年12月首都医科大学附属北京世纪坛医院PE患者的发病率逐年上升，从0.54‰上升至2.03‰，其中2013年住院总人数16 667例，发病9例(0.54‰)；2014年住院总人数24 390例，发病20例(0.82‰)；2015年住院总人数23 943例，34例(1.42‰)；2016年住院总人数22 727例，45例(1.98‰)；2017年住院总人数27 586例，56例(2.03‰)。

2.2两组疾病状况单因素分析 病例组和对照组在疾病影响因素中，性别、感染例数无统计学意义(P>0.05)，年龄、胸闷及气短、单下肢水肿、卧床>5 d、糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、手术史例数差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疾病因素比较(n)

2.3影响PE患者发病临床检查结果的单因素分析 两组D-二聚体升高、右心肥大例数差异无统计学意义(P>0.05)，肺动脉高压、血小板升高、下肢静脉血栓例数差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4PE发病影响因素的多因素分析 在单因素分析的基础上进行多元Logistic回归分析。结果显示，下肢静脉血拴、恶性肿瘤、肺动脉高压、近1个月手术史、胸闷、气短、高血压是PE患者发病的危险因素(P<0.05)；年龄≤60岁、卧床>5 d是PE患者发病的保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 临床检查结果对肺栓塞发病的单因素分析(n)

表3 影响PE发病的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PE是心血管疾病最常见的死亡原因之一〔5〕，虽然近年来关于PE的研究较多，但多报道在肺癌伴PE、慢性阻塞性肺疾病伴PE、恶性肿瘤伴PE、下肢静脉血栓伴PE中〔6～9〕，临床有关PE流行病学资料的研究少有报道。本研究拟通过探究PE发病的危险因素，以降低PE的误诊率，为识别高危人群并采取合理有效的预防治疗措施提供客观依据。

美国的一项队列研究显示1966～1990年PE的发病率为1.17‰〔10〕，法国和挪威的调查结果显示PE发病率为1.83‰〔11〕和1.45‰〔12〕，国内一项研究显示PE的发病率为2.48‰〔13〕，本研究显示发病率逐年升高，可能是由于本研究中患者多为老年患者，而老年患者常常伴有基础疾病，如心血管、呼吸系统疾病，也是肿瘤的好发人群，且高龄也是发生PE的危险因素，因此发病率较高。

本研究显示，年龄≤60岁是PE发病的保护因素，与陈泉芳等〔14〕研究结果相同，可能是由于老年患者纤维蛋白的溶解反应下降，活动量较少、血流比较缓慢、血液经常处于高凝状态，患者血液黏稠，动脉硬化，血栓形成。

本研究结果显示胸闷、气短是PE患者发病的危险因素，与相关研究〔15〕结果一致。PE尤其是老年患者的临床特点多不典型和缺少特异性，易引起误诊，通常以气短常见，本研究中患者最常见的首发症状为胸闷、气短等，这些症状、体征均缺乏特异性，与呼吸系统疾病、心血管疾病难以鉴别，加上患者本身可能有这些基础疾病，更容易引起误诊。因此对于有胸闷、气短的PE患者，医护人员应加强病情观察，及时诊断以降低误诊率。

本研究中高血压是PE患者发病的危险因素，与相关研究〔16〕结果一致。原因可能是长期血压增高会加重血管内皮细胞功能受损，使动脉血管弹性降低。

本研究还显示，恶性肿瘤是PE患者发病的危险因素，与相关研究〔17〕一致。可能原因为恶性肿瘤患者释放大量的促凝物质，放、化疗后的恶性肿瘤患者往往剧烈呕吐，从而导致血容量相对不足，血液相对浓缩，进一步加重血液高凝状态〔18〕。患者体能下降消耗需要长期卧床，血液流速降低，相关凝血因子不能清除，血液黏度增加，易形成血栓。患者放疗、化疗及手术静脉血管内皮损伤，从而导致促凝及抗凝失衡，促凝物质的释放及抗凝物质的释放减少。

肺动脉高压是PE患者发病的危险因素，与相关研究〔19〕一致。肺血管床堵塞超过一定范围时，肺动脉压力升高、急性右心衰竭、血清脑钠肽浓度升高。血清脑钠肽为心室腔负荷增加的一种多肽〔20〕，作为心室功能受损的生物学指标，被视为右心室内径扩大的标志物，还能够提供超声心动图检查以外PE的危险因素相关信息〔21〕。

研究显示，卧床未>5 d是PE患者发病的危险因素，与国内张鑫等〔22〕、陈旭锋等〔23〕研究相一致。患者长时间卧床导致血流缓慢，相关的凝血因子积累在血管内，血液黏度增加，患者易发生PE。研究还显示，有1个月内手术病史是PE患者发病的危险因素，与相关研究结果〔24〕一致。手术诱发机体产生一系列的应激反应，应激反应通过神经、内分泌和免疫系统释放激活凝血系统的介质，损伤内皮细胞，促使血循环中凝血蛋白增加，纤溶活性降低。

本研究尚存在一定的局限性，PE发病的危险因素多种多样，本研究所纳入的危险因素仅为其中一部分，且本研究数据来自首都医科大学附属北京世纪坛医院，仍需要大量多中心、大样本且的研究为临床工作提供更为可靠的理论基础。