多发性骨髓瘤伴继发性骨髓纤维化患者的临床特征及免疫分析

李承君 刘志强 吴燕明 丁刚

(安徽医科大学附属巢湖医院血液科，安徽 巢湖 238000)

多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞单克隆恶性增殖性肿瘤，以骨病、贫血、肾功能损害为主要表现。目前,MM是血液系统排名第二的肿瘤,在老年人中发病率较高，目前尚无根治方法〔1,2〕。据报道8%～50%的MM患者伴继发性骨髓纤维化(SMF)，且预后不良〔3～6〕。为此，本文回顾性分析MM伴SMF患者的临床特征及其预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取安徽医科大学附属巢湖医院血液科2014年1月至2017年12月收治的初诊且临床资料完整的MM共63例，患者诊断均符合国际骨髓瘤协作组(IMWG)关于MM的诊断标准〔7〕,且排除因为相关基础疾病影响实验室检查结果的患者。其中男44例，女19例，年龄49～83岁，中位年龄为68岁，男女比2.32∶1。根据M蛋白分类其中免疫球蛋白(Ig)G型36例(57.1%)，IgA型15例(23.8%)，IgD型3例(4.8%)，轻链型9例(14.3%)。根据有无SMF分为合并SMF(MM-SMF)组31例〔男19例，女12例，年龄(66.42±8.09)岁〕、非MM-SMF组32例〔男25例，女7例，年龄(68.22±7.33)岁〕。根据网状纤维增生程度，按照骨髓纤维化(MF)欧洲分级共识标准4级分级法进行分级〔8〕，分级标准为MF-0级表现为散在的短线性网状纤维，无交叉，大致同正常骨髓；MF-1级表现为分布疏松的网状纤维，伴有较多交叉，血管周围聚集较为明显；MF-2级表现为弥漫且致密的网状纤维增多，交叉极为明显，偶尔有局灶性胶原纤维和(或)灶性骨硬化；MF-3级表现除弥漫且致密的网状纤维增多伴交叉外，有粗胶原纤维束，并常常伴有明显的骨硬化。其中0～1级为MM-SMF组，2～3级为非MM-SMF组〔5〕。两组年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2MF的观察 所有患者初诊时于髂后上棘局部麻醉后同时行骨髓穿刺及活检术。骨髓涂片采用瑞氏-姬姆萨染色，光镜下观察。骨髓活检取材2.0 mm ×10.0 mm，采用重铬酸钾、开汞、甲醛(PCF)固定液固定24 h，然后在2%的硝酸中脱钙 2.5 h，顺梯度酒精浓度依次脱水，浸透液浸透过夜，塑料包埋过夜，切片(厚度3 μm)烘干3 h，普通染色常规采用苏木素-吉姆萨-伊红(HGE)染色，网状纤维染色采用Gomori染色法。

1.3白细胞介素(IL)-6的测定 两组在初诊时均取空腹静脉血3 ml，采血后3 h内2 500 r/min离心10 min取上清。IL-6 的检测采用IL-6测定试剂盒(上转发光法)检测待测样本中IL-6的含量，结果单位以pg/ml表示。本研究患者血标本的收集均征得患者的同意。

1.4临床实验室检查指标的观察 观察指标包括:血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白蛋白(Alb)、β2-微球蛋白(β2-MG)、肌酐(Cr)、血钙(Ca)。

1.5化疗方案 患者初诊后均给予联合化疗，化疗方案的选择采用硼替佐米+沙利度胺+地塞米松(PTD)、沙利度胺+地塞米松(TD)、长春新碱+阿霉素+地塞米松(VAD)或马法兰+泼尼松(MP)治疗，MM-SMF组 和非MM-SMF组的化疗方案选择无差异(P=0.850)。

1.6随访患者生存情况 患者均通过电话、门诊或者住院随访，至2017年12月31日。生存状态0表示失访或者存活，1表示死亡。

1.7统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、方差分析、Kaplan-Meier方法，Log -Rank方法、χ2检验。

2 结 果

2.1实验室检查特征比较 两组Hb和PLT数量、Alb水平、Ca均无显著差异(P>0.05)。MM-SMF组β2-MG、Cr水平均显著高于非MM-SMF组(P<0.001,P<0.001)，见表1。

表1 两组一般资料及实验室检查特征比较

2.2IL-6的水平比较 MM-SMF组的IL-6水平〔(10.13±2.60)pg/ml〕明显高于非MM-SMF组〔(4.27±1.61)pg/ml,t=10.794,P<0.001〕。不同ISS分期的IL-6表达水平，差异有统计学意义(Ⅰ期(2.50±2.01)pg/ml；n=9；Ⅱ期(12.79±4.85)pg/ml，n=34；Ⅲ期(8.81±5.65)pg/ml，n=20；F=3.934,P=0.025)。

2.3ISS分期的比较 MM-SMF组Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例；非MM-SMF组的32例患者中Ⅰ期5例，Ⅱ期19例，Ⅲ期8例，两组差异无统计学意义(χ2=1.396,P=0.541)。

2.4免疫球蛋白类型的比较 MM-SMF组IgA型7例，IgG型18例，轻链型4例，IgD型2例；非MM-SMF组IgA型8例，IgG型18例，轻链型5例，IgD型1例，两组差异无统计学意义(χ2=0.654,P=1.000)。

2.5生存期的比较 所有病例至随访结束，死亡共27例，其中MM-SMF组17例，非MM-SMF组10例，其余为存活或失访(其中MM-SMF组1例失访，非MM-SMF组2例失访)。MM-SMF组随访1.7～25.3个月，中位生存时间17.24个月；非MM-SMF组随访18.1～42.3个月，中位生存时间为32.06个月。Kaplan-Meier分析结果显示MM-SMF组和非MM-SMF组生存曲线整体比较的Log Rank检验结果为P=0.002，Breslow检验结果为P=0.001。按照Log-Rank检验的结果，两组生存曲线不同，非MM-SMF组优于MM-SMF组(图1)。

图1 两组生存曲线比较

3 讨 论

MF可分为原发和继发性两类，原发性骨髓纤维化(PMF)是一种常见起源于多能造血干细胞的BCR-ABL 融合基因阴性的恶性克隆性骨髓增殖性肿瘤，其特点是巨核系增生明显并伴有网状纤维或者胶原纤维广泛增生，并且可以排除慢性髓系白血病(BCR-ABL 融合基因阴性)、真性红细胞增多症及骨髓增生异常综合征等髓系恶性肿瘤，JAK2V617F、MPL、CALR等基因突变有助于诊断〔9〕。SMF是指在原发病诊断明确的基础上，并可以排除PMF且骨髓出现网状纤维增生，临床常见于各种类型急慢性白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等恶性血液系统疾病。本研究MF患者比例与赵娟等〔6〕研究结果(50%)相近。MM-SMF的预后不佳，因此找出影响MM-SMF的预后因素，对MM-SMF的临床治疗具有非常重要的意义。

β2-MG为小分子球蛋白，属于细胞膜上完整组织相容性抗原 HLA 的一部分，与骨髓瘤细胞克隆及其增殖活性密切相关。在ISS分期中分期越晚，β2-MG的表达水平越高，是可作为判断MM预后的可靠指标，能够有效评估患者病情严重程度〔10〕，能够反映 MM 患者肿瘤负荷的情况，目前被认为是 MM 独立的预后预测因子〔11〕。有文献报道，肾功能损害也是影响MM预后的重要指标，存在肾功能损害的患者1年内病死率明显高于无肾功能损害患者〔12〕。提示在各种类型及各个分期的MM均可以发生MF。

人 IL-6 含有 184 个氨基酸残基、相对分子质量为 26 kD 的糖蛋白。IL-6 与 IL-6R结合形成 IL-6/IL-6R 独特结构的复合物,从而引起细胞间的信号传导从而最终发挥其生物学作用〔13〕。IL-6是骨髓瘤细胞生长的关键因子，与MM的发生发展密切相关〔14〕。邢立杰等〔15〕的研究中也表明IL-6与 MM 的不良预后有关，IL-6的水平越高，患者生存期缩短。患者血清中IL-6升高与其生存时间短、预后不良密切相关〔16〕。本研究与Chakarborty等〔17〕研究结果一致。两组病例在总生存期的比较中，MM-SMF组患者的生存期缩短,与该组血清IL-6水平的表达增高一致，提示MM-SMF组预后不良。在分析数据时不能排除在治疗过程中出现严重感染死亡或者治疗相关死亡等因素，下一步将尽可能排除各项干扰因素进一步探索疾病总生存期与分期、分型的关系。

有研究表明MM患者血清中IL-6含量变化与MM病情进展具有高度的一致性，且与疾病的严重程度平行，提示IL-6表达水平增高是MM的预后不良因素，与MM的发生、发展密切相关〔18〕。

IL-6失调也可能在MM的病因学中起作用，与IL-6信号通路相关的基因变异可能影响对这种恶性肿瘤的易感性。此外，MM骨髓微环境中的IL-6分泌也可促进肿瘤生长，循环中的IL-6已被证实为MM患者的重要预后因素。

综上,MM发生SMF与其Ig类型及分期无关，与β2-MG水平、肾功能损害程度及IL-6的表达水平密切相关，MM-SMF预后不佳，可以为MM发病机制的研究提供有价值的线索，进而为制定有效的治疗策略提供信息。IL-6的高表达还与骨髓瘤细胞的耐药性有相关性，因而增加治疗的难度。IL-6 介导 MM 多条信号通路的级联活化反应〔19〕，最具代表性的有酪氨酸蛋白激酶/信号传导及转录激活因子(JAK/STAT)途径和Ras/MAPK 途径，所以靶向 JAK/STAT 和靶向 MAPK 的药物开发以及抗RAS 疗法可以作为MM新的治疗方法，为今后的治疗拓宽思路。