50例中草药与西药致药物性肝损伤患者的肝组织病理学特点比较

罗 琼， 朱哿瑞， 顾宏图， 刘 坤， 陈高峰， 邢 枫， 陶艳艳， 刘成海,2,3

1 上海中医药大学附属曙光医院 a.肝病研究所； b.病理科， 上海 201203； 2 上海市中医临床重点实验室，上海 201203; 3 上海中医健康服务协同创新中心， 上海 201203

药物性肝损伤(DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂等所诱发的肝损伤[1-2]。中草药相关肝损伤是指由中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤[3]。随着中草药的广泛使用和医学技术的发展，中草药肝毒性研究成为人们关注的热点[4]。作为DILI的一种病因，与西药引起的DILI有何区别，尤其是肝组织病理上有何特点，目前尚缺少研究与共识意见。本研究将50例药物性原因较为清晰且有肝组织病理学的DILI患者分为中草药DILI与西药DILI，对比观察肝组织病理变化，并结合文献分析了解中草药DILI的肝组织病理特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年3月-2019年6月上海中医药大学附属曙光医院肝病二科收治的符合DILI诊断标准[2-3]且有肝组织病理学资料的患者。所有患者均按照RUCAM药物性肝病因果关系评价表评分[5]，总分≥6分(高度可能和可能性大)者纳入；总分为3～5分(可能)者肝穿病理明确诊断者纳入；总分<3分不大可能者排除。

1.2 肝组织病理评估 以上患者行超声引导下肝穿刺活检。采用美国巴德一次性活检针(MN1620, 16G)，获取肝组织标本直径约1 mm、长度约17 mm，10%福尔马林固定，石蜡包埋，常规行HE、网状纤维、Masson三色、普鲁士蓝、CK7、CK19等染色。由2位资深病理学专家及1位资深临床医生共同阅片，并参照《药物性肝损伤诊治指南解读》[6]和《药物性肝损伤组织学改变严重程度评估指导》[7]对肝损伤病理组织学严重程度进行评估。

1.3 研究方法 采用回顾性研究方法，查阅病历，记录患者基本情况、基础疾病、详细用药史、症状体征、实验室检查(肝功能、凝血功能、病毒学标志物、自身抗体等)结果、肝组织病理学结果、治疗情况及预后等。临床分期、分型及肝损伤严重程度分级参照中华医学会《药物性肝损伤诊治指南》[2]，根据病程是否超过6个月者分为急性与慢性DILI；根据生化指标分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型与混合型等3种类型；根据肝功能与临床表现分为0～5级等6种病情程度。

2 结果

2.1 一般资料 50例患者中，男20例(40%)，女30例(60%)，男女比例为1∶1.5，年龄19～72岁，主要集中在34～62岁。按可疑药物种类分组，中草药DILI组20例，西药DILI组30例。其中中草药可疑用药：汤药9例，单方中药及中成药11例，后者以何首乌制剂、血脂康胶囊、精乌胶囊、仙灵骨葆胶囊及银黄颗粒等为主。西药包括头孢地尼、安乃近、对乙酰氨基酚、复方硫酸双肼屈嗪片及抗结核药等。基础性疾病主要有高血压病9例(18%)，肺结核患者1例(2%)。中草药DILI和西药DILI临床症状相似，主要有乏力、纳差、黄疸、恶心、皮肤瘙痒等，以乏力最常见。两组在性别、年龄、病程及肝功能生化指标的比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 肝损伤临床分型和严重程度 临床分型以肝细胞损伤型为主，其中中草药DILI 12例，西药DILI 20例。肝损伤程度分级以1级为主，其中中草药DILI 12例，西药DILI 16例。两组肝损伤临床分型及严重程度分级比较均无统计学差异(P值均>0.05)(表2)。

表2 两组患者的肝损伤临床分型及严重程度分级比较 [例(%)]

表1 两组患者一般资料及生化指标比较

2.3 病理学特征比较 DILI常见病理改变包括肝细胞坏死、凋亡小体、肝细胞脂肪变性、胆汁淤积、汇管区扩大、汇管区或小叶内淋巴细胞/浆细胞浸润、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润及细胆管反应等。本研究中，中草药DILI与西药DILI相似，均有不同程度肝细胞点灶状坏死、脂肪变性及汇管区纤维组织增生(以Ishak F1～2为主)。但中草药DILI汇管区淋巴细胞/浆细胞浸润高于西药，差异有统计学意义(χ2=3.860，P<0.05)，且中草药DILI 组Kupffer细胞内铁沉积高于西药DILI，差异有统计学意义(χ2=4.787，P<0.05)。其他病理学表现两组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

本研究中，多数病例为急性DILI，但超过10%为慢性DILI。病理组织学表现与发病时较高的生化指标时间上多不一致，患者多在肝功能相对稳定时接受肝活检，2例典型病例见图1、2。

表3 两组患者的肝组织病理学特征比较 [例(%)]

2.4 中草药DILI 特征 20例中草药DILI中，女12例(60%)，单方中药及中成药10例(50%)，中药汤剂10例(50%),其临床与病理特点见表4。

注：潘某，男，35岁。因银屑病持续外用复方氟尿嘧啶乳膏(含氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和氯霉素)3年。发病时ALT 186 U/L，ALP 43 U/L。4个月后肝组织病理检查,a、b，HE染色(a:×10,b:×20)见小叶结构紊乱，汇管区少量炎性细胞浸润，肝细胞弥漫疏松化，少量点灶状坏死与脂肪变性。c,Masson染色(×10)见纤维组织增生，形成纤维间隔。d，CK7免疫组化染色(×10)，部分胆管轻微扩大。诊断为“药物性肝损伤(甲氨蝶呤等西药引起)，肝细胞损伤型，RUCAM评分6分，严重程度1级”。

图1典型病例1

注：杨某，女，61岁。因乏力服用中药汤剂(含何首乌)1年，发病时ALT 901.9 U/L，ALP 445 U/L，5个月后行肝组织病理检查,a,HE染色(×20)见汇管区中度炎细胞浸润， 少量分叶核粒细胞，中度细胆管性界面炎。b,Masson染色(×10)见汇管区纤维组织增生，纤维间隔形成。c,CK7免疫组化染色(×10)见部分小胆管增生，可见小胆管轻度损伤。d,普鲁士蓝染色(×20)见少量Kupffer细胞含铁沉着。诊断为“药物性肝损伤(中药引起)，混合型肝损伤，RUCAM评分7分，严重程度2级”。

图2典型病例2

表4 20例中草药DILI患者的病理学特点一览

续表4

序号性别年龄(岁)可疑药物DILI类型肝脏病理学特点5男31精乌胶囊(含制首乌)胆汁淤积型小叶内散在点灶状坏死并见分叶核粒细胞浸润;汇管区炎细胞浸润、轻度界面炎,部分小胆管轻度损伤,纤维组织增生;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成;微泡型脂肪变性(7%)6男36仙灵骨葆胶囊混合型小叶内散在点灶状坏死并见分叶核粒细胞浸润,汇管区轻度炎细胞浸润,纤维组织增生;少量微泡型脂肪变性(<5%)7女67何首乌粉肝细胞损伤型小叶内散在点灶状坏死伴少量凋亡小体;汇管区中度混合炎细胞(淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞)浸润伴轻、中度界面炎,可见细胆管反应及小胆管损伤;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成8男72何首乌粉肝细胞损伤型小叶内散在点灶状坏死伴少量凋亡小体;汇管区轻度混合炎细胞(少量淋巴细胞、浆细胞及分叶核粒细胞)浸润、轻度界面炎,小胆管轻度损伤,纤维组织增生;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成,偶见玫瑰花结样变;少量微泡型脂肪变性(<5%)9女46自采灵芝肝细胞损伤型小叶内较多点灶状坏死;汇管区大量混合炎细胞(部分淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及大量嗜酸性粒细胞)浸润、轻度界面炎,小胆管轻度损伤,纤维间隔形成;部分肝细胞气球样变、胆色素沉积,毛细胆栓形成10女68自采梅花混合型小叶内散在点灶状坏死,少量Kupffer细胞内铁沉积;汇管区中度混合炎细胞(少量淋巴细胞、浆细胞及分叶核粒细胞)浸润、轻度界面炎,部分小胆管轻度损伤,纤维间隔形成;大泡型脂肪变性(25%);肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成11女51中药汤剂(含川楝子)肝细胞损伤型小叶内散在点灶状坏死;汇管区轻度炎细胞(含分叶核粒细胞)浸润,纤维组织增生12女61中药汤剂(含何首乌)混合型小叶内散在点灶状坏死,可见融合坏死,部分Kupffer细胞内铁沉积;汇管区中度混合炎细胞(淋巴细胞/浆细胞及少量分叶核粒细胞)浸润、轻中度界面炎,部分小胆管增生伴轻度损伤,纤维组织增生;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成13女32中药汤剂混合型小叶内散在点灶状坏死伴少量凋亡小体,小胆管轻度损伤;汇管区中度混合炎细胞(淋巴细胞、少量浆细胞及明显分叶核粒细胞)浸润、轻度界面炎,纤维间隔形成;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成;微泡型脂肪变性(20%)14男33中药汤剂肝细胞损伤型小叶内散在点灶状坏死伴少量凋亡小体;汇管区轻度炎细胞(含少量中性粒细胞)浸润,部分小胆管轻度损伤,纤维组织增生;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成;混合型脂肪变性(25%)15女52中药汤剂肝细胞损伤型小叶内散在少量点灶状坏死;汇管区轻度混合炎细胞(淋巴细胞/浆细胞)浸润,纤维组织增生;大泡型脂肪变性(30%)16女33中药汤剂混合型小叶内散在较多点灶状坏死;汇管区轻度混合炎细胞(少量浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞)浸润,部分小胆管轻度损伤;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成17女66中药汤剂其他小叶内散在点灶状坏死;汇管区中度混合炎细胞(较多淋巴细胞、部分中性粒细胞、少量浆细胞及个别嗜酸性粒细胞)浸润、轻度界面炎,可见细胆管反应,纤维组织增生,少量玫瑰花结样变;混合型脂肪变性(20%);肝小静脉周围纤维组织增生18女67中药汤剂混合型小叶内散在点灶状坏死;汇管区轻度混合炎细胞(少量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞)浸润,部分小胆管轻度损伤,纤维组织增生;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成19女66中药汤剂肝细胞损伤型小叶内散在较多点灶状坏死伴少量凋亡小体;汇管区中度混合炎细胞(淋巴细胞及少量分叶核粒细胞、浆细胞)浸润伴轻、中度界面性炎,小胆管增生伴轻度损伤,纤维组织增生;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成;少量微泡型脂肪变性(8%)20男47中药汤剂肝细胞损伤型小叶内散在点灶状坏死伴少量凋亡小体;汇管区轻度炎细胞(含少量分叶核粒细胞)浸润,部分小胆管轻度损伤;肝细胞胆色素沉积,毛细胆栓形成;混合型脂肪变性(15%)

3 讨论

DILI的诊断目前多依靠排他性诊断以及RUCAM量表评分。肝组织病理虽然是许多肝病诊断的“金标准”，病理损伤类型有助于鉴别诊断方向及提示病理生理学机制，但是DILI却可以出现任何一种急/慢性肝损伤的肝组织病理特征，缺乏特异性。DILI 损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠，故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴[2]。引起DILI药物原因众多，我国中药是常见原因之一。既往有报道[8-9]，与西药DILI相比，中草药DILI往往病程较长，血清肝功能轻中度升高，但是在肝组织病理上两者有无不同特点，目前尚无充分资料。因此，比较观察中草药、西药不同原因引起肝损伤的肝组织病理特点，对于DILI的病因鉴别诊断、临床预后判断等均有积极意义。

本研究结果显示，中草药DILI组与西药DILI组患者的临床症状相似，主要包括乏力、纳差、黄疸、恶心、皮肤瘙痒等，以乏力最常见；且两组患者在性别、年龄、病程及生化指标无统计学差异。临床分型均以肝细胞损伤型为主，肝细胞损伤程度分级以1级为主，两组间也无统计学差异。两组患者严重程度1～2级均超过90%，可能由于重症患者多出现凝血功能异常，因不能行肝穿刺而排除。本研究根据患者病程长短分为急性和慢性DILI，急性肝损伤占多数。肝组织病理表现上，小叶内除有不同程度肝细胞变性坏死外，汇管区及周围炎症较为明显，部分患者伴有不同程度纤维组织增生，其中，中草药DILI汇管区淋巴细胞/浆细胞浸润更明显，且Kupffer细胞中铁沉积明显高于西药DILI。

既往文献[10-11]报道，肝细胞损伤是DILI的主要类型，表现为肝细胞肿胀、脂肪变性和坏死。胆管上皮细胞损伤主要表现为小叶间胆管进行性破坏和减少。肝窦内皮细胞损伤是中草药致DILI的病理特点之一，如含吡咯里西啶类生物碱的中草药，如千里光、款冬花等可导致肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病[12]，典型病理表现为以肝腺泡Ⅲ区为主的肝窦扩张、充血、血栓；肝细胞肿胀坏死、肝板萎缩；肝内小静脉内膜下纤维增生、管壁增厚与管腔狭窄等。此外，有文献[13-14]报道，中药致急性DILI的病理表现在融合坏死、界面炎、纤维间隔形成的占比均高于西药DILI，自身抗体阳性率高于西药DILI，提示中药致急性DILI发展为慢性肝炎的几率大于西药，且中药所致急性DILI含有自身免疫性肝炎特征表现——汇管区及附近区域炎性反应更为明显，表现为汇管区中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积等。何婷婷等[15]提出，不同肝损伤类型的中草药DILI病理特征及预后有所差异，与中医证型有一定关系。对于肝功能损伤原因不明、可疑DILI患者积极进行肝组织学检查，对于临床鉴别诊断、判断疾病程度及预后均有重要意义。

综上所述，本研究分析同期中草药与西药引起的DILI在临床表现与损伤严重程度等方面均相似。病理上中草药DILI汇管区淋巴细胞/浆细胞浸润较西药DILI更为明显，且部分中草药致肝损伤患者Kupffer细胞中出现铁沉积，可能是中草药DILI的病理特征之一。本研究样本量较小，且属于回顾性观察，尚需开展大样本多中心前瞻性研究以及长期随访，以期进一步明确中草药DILI的病理特征。