自动弹力线套扎术（RPH-4）联合套扎线远端高渗糖注射治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔的疗效观察

李惠，罗维民

1 广州中医药大学第一临床医学院 广东广州 510405

2 广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州 510405

痔病为肛肠科常见疾病之一，当疾病发展至保守治疗无效后，通常需要及早进行手术治疗。外剥内扎术为临床常用的治疗痔病术式，但其术后疼痛明显、创伤大、愈合时间长[1]。2018年ASCRS《痔病管理实践临床指南》认为胶圈套扎是目前最流行且相对有效的治疗痔病的方法[2]。多项临床随机试验结果均表明，与传统外剥内扎术相比，胶圈套扎具有住院时间短（亦可门诊治疗）、恢复快、术后肛门疼痛轻、肛门出血少、不影响肛门功能等优点[3-5]，但是术后胶圈脱落存在继发性出血的可能。寻找治愈率高、并发症少的治疗痔病方法为肛肠科医生研究的重要内容之一。广州中医药大学第一附属医院肛肠科采用自动弹力线套扎器（ruiyun procedure for hemorrhoids-4，RPH-4）联合套扎线远端高渗糖注射治疗30例Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者，取得良好效果，患者术后肛门坠胀及术后肛门出血等并发症减少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年1月至2019年8月广州中医药大学第一附属医院肛肠科收治的60例Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者为研究对象，按照不同的手术方式分为观察组（n=30，采用RPH-4联合套扎线远端高渗糖注射治疗）和对照组（n=30，行单纯痔套扎术）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，患者知情同意。

表 1两组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）按照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南(2006版)》中的相关标准诊断为Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者[6]；（2）年龄18～70岁；（3）一般情况可耐受手术，无明显手术禁忌。排除标准：（1）合并有严重的心脑血管疾病、凝血功能障碍性疾病；（2）合并其他结直肠肛门疾病（肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肿瘤、炎症性肠病）的患者；（3）认知功能障碍者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

两组患者术前均行常规检查，术前一晚及术晨灌肠，麻醉方式均为腰硬联合麻醉。

1.3.1 观察组 采用RPH-4（厂家：广州中达福瑞医疗科技有限公司，型号：ZDFR-TZQ-05A-3）联合套扎线远端高渗糖注射治疗。麻醉起效后，取截石位，进行常规消毒，置入肛窥器（肛门镜）充分显示痔区，确定套扎部位（痔核脱出或出血明显的痔上黏膜处，一般不超过3个部位）。以碘伏消毒直肠下段及肛管，将RPH-4连接到负压并打开负压吸引装置的开关，将枪管吸入口对准套扎部位，反复做抽吸动作，使组织进入枪管内，当持续吸引负压达到或超过-0.08 MPa时，旋转绕线轮1圈，释放弹力线，待弹力线柄弹出后，左手握紧弹力线柄，右手牵拉弹力线柄根部弹力线并逐渐收紧，再释放枪管负压，取出枪管，检查套扎组织周围无异常后剪除多余弹力线，完成一次套扎。用同样的方法处理其他痔核，尽量避免套扎点在同一水平面上。伴有外痔或肛乳头肥大者一并行外痔及肥大的肛乳头切除。再次消毒直肠下段及肛管，以10 mL注射器抽取50%高渗糖注射液（厂家：中国大冢制药有限公司；批次：9I82J4），换上5号长针头在套扎线的远端，即套扎部位的痔核组织上注射1～2 mL高渗糖注射液。

1.3.2 对照组 行单纯痔套扎术，伴有外痔或肛乳头肥大者一并予以外痔及肥大的肛乳头切除，操作方法同治疗组。

手术后建议患者禁排便24 h。两组患者术后每日均中药坐浴，以本院院内制剂痔冲洗洗剂250 mL，按照冲洗洗剂:温开水（1:3）比例充分调匀，待水温合适后，坐于盆中10～15 min，使患处完全浸没在药液中。坐浴后常规换药（即碘伏棉球术区消毒，复方角菜酸酯乳膏外用，无菌纱布覆盖）。

1.4 观察指标

（1）比较两组术后1个月的临床疗效，根据中医证候诊断功效标准中的相关内容评价临床疗效[7]：①治愈，指症状或体征完全消失，痔核消失或全部萎缩；②好转，指症状或体征明显改善，痔核缩小；③无效，指症状或体征均无变化。（2）比较两组手术时间、住院时间及术后恢复工作时间（即疼痛、便血或坠胀感等症状消失的时间）。（3）比较两组术后24 h内、术后第一次排便时及术后1周时的疼痛程度，采用视觉模拟量表（VAS）评价疼痛程度[8]，分值范围0～10分，分值越高，代表越疼痛。无痛，0分；轻度疼痛，仍能忍受，1～3分；中度疼痛，使用一般的止痛药可缓解，4～6分；重度疼痛，需使用杜冷丁或吗啡类麻醉镇痛药方可缓解，7～9分；极度疼痛，使用杜冷丁或吗啡类麻醉镇痛药后无明显缓解，10分。（4）比较两组术后1个月内并发症发生情况。

1. 5 随访

所有患者均在术后1周、术后2周、术后3周、术后1个月进行随访。随访方式主要为门诊复查，如不能按时至门诊，则电话随访。最后一次随访的时间为术后1个月。

1.6 统计学方法

选用Stata 15.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或确切概率检验法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组临床疗效比较

观察组共26例（87%）患者痊愈，对照组17例（57%）痊愈，两组治愈率比较，差异有统计学意义（χ2=6.648，P=0.010）。见表2。

2. 2 两组手术时间、住院时间及术后恢复工作时间比较

2 结果

2.3 两组术后24h内、术后第一次排便时及术后 1周时的疼痛VAS评分比较

两组术后24 h内、术后第一次排便时及术后1周时的疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

2.4 两组术后 1个月内并发症比较

两组手术时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术后恢复工作时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

两组均无肛门狭窄病例发生。观察组8例患者出现尿潴留、2例出现伤口水肿，对照组9例患者出现尿潴留、3例出现伤口水肿，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组3例患者出现肛门坠胀、无患者出现术后肛门出血，对照组10例患者出现肛门坠胀、6例出现术后肛门出血，两组肛门坠胀、术后肛门出血及并发症总发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表 2 两组临床疗效比较

表 3两组手术时间、住院时间及术后恢复工作时间比较

表 4 两组术后24h内、术后第一次排便时及术后 1周时疼痛VAS评分比较

表 5两组术后 1个月内并发症及复发情况比较

3 讨论

外剥内扎术是治疗痔病的经典术式，该术式操作相对简单，对单个、多个以及环状混合痔的根治效果也较为理想，但是存在继发性出血、疼痛明显、易出现肛缘水肿及复发等缺点[9]，因此如何进一步减少痔手术后并发症是临床工作者一直以来研究的问题之一。

胶圈套扎是欧美学者公认的痔病首选治疗方法[10]，但套扎术后胶圈脱落存在继发性出血的可能，且胶圈的材料、大小、质量对术后疗效也有很大影响，单纯套扎3个以上痔核时还存在术后肛门狭窄的风险[11]。

RPH-4是由传统胶圈套扎术经技术改良后而兴起的一种治疗痔病方法，其原理是利用标准范围的负压，套扎痔体组织或痔上黏膜，利用胶圈的弹性勒割作用，对痔块根部或痔上黏膜施加渐进的、持续的勒割，阻断痔的血供，造成套扎远端的痔组织或痔上黏膜缺血坏死，消除痔出血，同时利用黏膜皱缩[12]，可以将脱垂或下移的肛垫上提固定，最大限度地保护了肛垫组织的完整性[13]。RPH-4可以切除环形混合痔，也可以保护正常的生理组织，并且在手术过程中不会对患者造成额外的大型手术切口，能够尽可能减小手术创伤[14]。对于伴有外痔的患者，可对外痔做小切口进而提升切除效果，并且减少对肛周生理环境的影响[15]。简单来说，自动弹力线套扎术具有操作简便、手术所需视野范围小、术后并发症少等特点，相对于传统胶圈而言套扎效果更加牢固可靠。

高渗糖溶液注射基于传统医学“酸可收敛、涩可固脱”的理论提出，对内痔注射高渗糖溶液后，利用其较强的渗透性，有效改善黏膜下间隙和痔静脉丛间渗透压，局部产生无菌性炎症，导致纤维化[16]，黏膜层与肌层粘连固定而产生固脱作用，也加速了痔核的萎缩，可以有效地防止术后出血。另外葡萄糖分解可以产生乙醇，乙醇本身也具有硬化作用（即通过化学刺激，产生无菌性炎症反应导致纤维化）[17]。本研究采取的是套扎线远端（即被套扎部位）注射高渗糖溶液，通过高渗糖缓慢向痔核基底的渗透作用，减少直接注射造成局部黏膜的溃疡、坏死或感染等风险，也可进一步维持其药效时间。

本研究采用RPH-4联合套扎线远端高渗糖注射治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔，结果发现治愈率优于对照组，术后恢复工作时间早于对照组，肛门坠胀、术后出血的发生率低于对照组。另外从经济角度而言，高渗糖注射液价格低廉，并未明显增加患者经济负担[16]，值得临床推广使用。但本研究样本量较小，对于高渗糖的浓度配比及剂量，仍有待进一步研究。

综上所述，RPH-4联合套扎线远端高渗糖注射治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔疗效确切，相比单纯使用自动弹力线套扎术治愈率高，总并发症少，术后恢复快，并且高渗糖溶液价格低，值得临床推广使用。