结肠旷置术在老年慢传输型便秘外科治疗中的临床效果分析*

庄建彬，宋维亮，陈玉琢，石俊忠，李明浩

天津市第三中心医院胃肠肛肠外科 天津 300170

慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是指因结肠运动功能减退、传输功能异常而产生的便秘，是临床上较常见的慢性便秘类型之一，多数患者最终需要行手术治疗。选择合适的手术方式治疗合并有严重内科基础疾病而不能耐受全结肠切除或次全结肠切除术的老年STC患者为肛肠科医师研究的重要内容。国内学者较早将结肠旷置术应用于慢传输型便秘的治疗，并取得满意疗效[1]。天津市第三中心医院胃肠肛肠外科自2010年5月至2017年12月运用结肠旷置术治疗60例老年STC患者，总体疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

纳入2010年5月至2017年12月天津市第三中心医院收治的60例老年STC患者为研究对象，其中：男性22例，女性38例；年龄60～82岁，平均（67.50±5.50）岁；病程120～276个月， 平 均（190.10±42.30）个月；单纯性STC48例，STC合并直肠黏膜内脱垂8例，合并直肠黏膜和会阴下降、盆底腹膜疝4例，合并高血压病56例，合并心脏瓣膜病22例，合并冠心病60例，合并糖尿病54例，合并心功能不全36例，合并慢性支气管炎、肺气肿18例。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ18例，Ⅲ级42例。本研究获得医院伦理审批，患者均在术前签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）根据罗马Ⅲ诊断标准[2]，诊断为STC；（2）结肠传输试验结果阳性；（3）经过2年以上的系统非手术治疗无效；（4）严重影响日常生活，患者有手术意愿；（5）无严重的精神障碍；（6）年龄大于等于60岁，合并严重内科疾病不能耐受结肠切除者。排除标准：结肠传输试验、排粪造影、结肠镜、钡灌肠、直肠肛管测压等检查发现结直肠肿瘤、巨结肠病、直肠前突等器质性病变。

1.3 手术方法

所有患者均采用全结肠旷置+回直逆蠕动侧侧吻合术。手术步骤如下：患者仰卧位，脐下腹部正中切口，长为7～9 cm，经回肠末端距回盲瓣20～25 cm处切断肠管、远端封闭。在骶岬水平下方、直肠上段与回肠行侧侧吻合，调整末端回肠肠管方向，回肠肠管蠕动方向与待吻合直肠肠管蠕动方向相反。检查回直吻合口、直肠远近端是否通畅。丝线缝合关闭回肠系膜与直肠后腹膜间的裂隙，防止术后出现腹内疝情况。

1.4 观察指标

（1）记录手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后首次排气时间及首次排便时间）；（2）术后3、6、12个月通过观察排便次数了解便秘症状缓解情况；（3）术后3、6、12个月通过以下评分评价治疗效果：①胃肠生活质量评分（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）[3]，分值范围0～144分，分值越高，便秘症状越轻；②便秘患者生存质量评分（patient-assessment of constipation quality of life， PAC-QOL）[4]， 分 值 范 围 28～140分，分值越低，便秘患者生活质量越好；③Wexner便秘评分[5]，分值范围0～30分，分值越低，便秘症状越轻；（4）观察术后12个月内并发症发生及复发情况。

1.5 随访

所有患者均通过门诊、住院或电话进行随访，记录患者排便次数、进行GIQLI、PAC-QOL、Wexner评分评价治疗效果和观察并发症发生及复发情况，随访时间为12个月。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。计量资料以（）表示，不同时点的GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘评分比较采用单因素重复测量资料方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 手术相关指标

60例老年STC患者均顺利完成全结肠旷置+回直逆蠕动侧侧吻合术，术中均未发生严重并发症。平均手术时间（65.37±3.56）min，平均术中出血量（20.45±1.60）mL，平均术后住院时间（9.62±1.58）d，术后首次肛门排气时间（3.25±1.02）d，首次排便时间（4.74±1.36）d。术后至出院期间观察无吻合口漏、小肠梗阻及心脑血管意外等并发症发生，无死亡病例。

2.2 便秘症状缓解情况

2 结果

所有患者术后便秘症状均缓解，术后3个月排便次数（3.40±1.20）次/日，术后6个月排便次数（2.20±0.40）次/日，术后12个月排便次数（1.10±0.30）次/日，随着时间延长，随访患者的排便次数

2.3 治疗效果

单因素重复测量方差分析，GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘评分球形检验结果显示均不符合球形检 验 （MauchlyW=0.670、 0.445、 0.299， 均P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser结果显示不同时点的GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘评分比较差异均有统计学意义（F=1400.906、294.720、711.619，均P＜0.001）。进一步术后GIQLI、PAC-QOL与Wexner便秘评分分别与术前进行两两比较，结果显示术后3、6、12个月GIQLI评分较术前均升高，PAC-QOL及Wexner便秘评分较术前均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。接近1次/日。

表 1不同时点的GIQLI、PAC-QOL及Wexner便秘评分比较

2. 4 术后随访情况

术后3例（5%）患者发生严重腹泻，均发生在术后3个月内，经调整饮食及口服药物辅助治疗，症状于术后半年均有好转。盲袢综合征14例（23.3%），其中术后1年内有5例（8.3%）患者因严重盲袢综合征出现腹胀腹痛等症状而不能耐受，行末端回肠造口术；其余患者经间断水疗治疗后症状有所缓解。所有患者无便秘复发情况。

3 讨论

慢性功能性便秘是常见的胃肠道功能紊乱性疾病[6]，国外研究调查显示其发病率为2%～27%[7]，在我国，功能性便秘的总体患病率为3%～11%，60岁以上老年人患病率更高，为15%～20%[8]。大部分患者经保守治疗症状可缓解，对于保守治疗无效的患者，通常需要采用手术治疗以改善症状。Lane等[9]于1908年首次运用外科手术治疗STC。随后出现多种术式诸如全结肠切除、次全结肠切除和结肠旷置术等应用于治疗STC。其中全结肠切除和次全结肠切除临床效果肯定，为治疗STC较优的选择[10-11]。但其手术后并发症的发生也较多见，如粘连性肠梗阻、腹泻等。手术后便秘症状缓解不明显或便秘复发的情况亦有发生[12]。Riss等[13]的研究认为全结肠切除+回直吻合治疗STC术后并发症发生率较高，因此不推荐应用该术式治疗STC。Di Fabio等[14]认为行全结肠切除+回直肠吻合术式的患者术后生活质量较差。因此寻求一种简单有效用于治疗老年顽固性慢传输型便秘的手术方式是外科医师急需解决的一个重要问题。结肠旷置术具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，为治疗STC的更优选择，尤其适用于老年患者。

目前，结肠旷置术主要有两种术式，分别为全结肠旷置+回肠直肠吻合术[1,15]和结肠旷置+盲肠直肠吻合术[16-17]。亦有国内学者采用改良结肠旷置术治疗STC患者[18]，获得满意疗效。本研究60例行结肠旷置术的STC患者均采用全结肠旷置+回直逆蠕动侧侧吻合术，术中均未发生严重并发症。结肠旷置术手术操作简单易行、创伤小，术后无吻合口漏、小肠梗阻及心脑血管意外等并发症发生，无死亡病例。术后第3、6、12个月随访，便秘症状得到缓解，生活质量明显提高，胃肠生活质量评分（GIQLI）、便秘患者生存质量评分（PAC-QOL）及Wexner便秘评分均较术前明显改善，且无便秘复发的病例。

结肠旷置术术后并发症发生并不多见，以严重腹泻和旷置结肠的盲袢综合征为主。代全武等[1]的研究发现结肠旷置术术后腹泻和盲袢综合征等并发症的发生率较低，考虑可能的原因为结肠旷置术后旷置结肠仍有蠕动功能，这在动物实验研究中也已证实[19]，因此盲袢综合征发生率不高。而少部分粪便反流至旷置结肠，增加了重吸收水分的黏膜面积以及扩宽了贮存粪便的空间，故严重腹泻发生率亦不高，因此旷置结肠对粪便的性状及大便次数有一定的调控作用。本组60例结肠旷置术患者随访期间发生盲袢综合征14例（23.3%），与既往文献报道[20]相似。其中有5例患者因较重盲袢综合征行末端回肠造口术，其多为术式开展早期病例，考虑与吻合口位置高和术前肠道准备不充分等有关，后期调整治疗方案后其发生率下降，且程度减轻。术后早期发生严重腹泻3例，均经药物治疗及时间的延长逐渐好转。严重腹泻患者也均发生在术式开展早期，考虑与吻合口位置偏低有关。

结肠旷置术治疗STC在国内较早运用，近年国外学者[21]也有报道，但很少见大宗病例的研究。究其原因为该术式主要运用于老年合并严重内科疾病的慢传输型便秘患者。因此在开展该手术时，结合笔者的临床经验，需注意以下方面：（1）严格掌握老年便秘患者手术治疗的适应证；（2）对于不以STC为主或为混合型便秘的患者，以及合并有器质性病变的便秘患者，不推荐应用；（3）术前肠道准备要充分，避免旷置结肠发生盲袢综合征；（4）吻合口位置以直肠乙状结肠交界处为宜，过高可能会便秘复发及形成盲袢综合征，过低则可能出现排便失禁；（5）系膜裂孔关闭完全，避免术后出现腹内疝等情况。如今随着腹腔镜技术的普及和提高，腹腔镜下结肠旷置术[12]的开展进一步发挥了微创优势，其未来前景值得期待。

综上所述，结肠旷置术作为治疗慢传输型便秘的术式之一，在治疗老年慢传输型便秘有其积极的作用，其操作简单、手术创伤小，可改善患者生活质量，值得临床开展。但其旷置结肠的远期病理生理变化及盲袢综合征等问题仍需临床进一步探索。