消水饮治疗自发性蛛网膜下腔出血后交通性脑积水41 例临床研究

达志河

（甘肃省武威市中医医院，甘肃 武威 733000）

自发性蛛网膜下腔出血后交通性脑积水（Communicating hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage 以下简称aSAH-CHP），是指脑脊液大量积存于脑组织中，造成脑室系统或（和）蛛网膜下腔扩大为主要特征的病症，是aSAH后三大并发症之一。根据发病时间分为急性脑积水（0～3d）、亚急性脑积水（4～13d）、慢性交通性脑积水（＞14d）[1]。临床主要表现是“智能障碍、步态不稳和尿失禁”三联征，头颅CT 可见扩大的脑室系统。aSAH-CHP 是神经外科常见病证，具有高致残率、高死亡率，可造成严重的神经功能及认知功能损害，影响患者的生活质量及预后[2]。本次研究观察自拟消水饮治疗aSAH-CHP 患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2018 年1 月至2019 年12 月在武威市中医医院住院治疗的aSAH-CHP 患者82 例，采用随机数字法将所有患者分为观察组和对照组各41 例。观察组男性25 例，女性16 例，年龄45～75岁，平均（59.27±5.76）岁，其中行脑室-腹腔分流术者17 例，脑室外引流者10 例，腰大池-腹腔分流术14 例。对照组男性28 例，女性13 例，年龄45～73岁，平均（57.43±6.38）岁，其中行脑室-腹腔分流术者16 例，脑室外引流者12 例，腰大池-腹腔分流术13 例。本次研究已通过武威市中医医院医学伦理委员会审核。2 组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

依据 《中药新药临床研究指导原则》[3]拟定：（1）自发性蛛网膜下腔出血（SAH）：发病急骤，常伴剧烈头痛、呕吐，多有脑膜刺激征，腰穿脑脊液呈血性，颅脑CT 或MRI 检查提示蛛网膜下腔内有明显出血；（2）SAH 后形成交通性脑积水（CHP）：发生在SAH 后的2 天～3 周，具有典型的三联征（智能障碍、步态不稳和尿失禁），伴有头痛、呕吐、视乳头水肿等症状；（3）影像学特征：①脑室扩大，②两侧脑室额角间距∶颅内最大横径＞45%，③三脑室呈球形或椭圆形扩张，④侧脑室或额角周围出现脑蛋白质水肿带（俗称戴帽现象），⑤脑脊液循环通路无梗阻。

1.3 纳入标准

（1）急性自发性蛛网膜下腔出血起病，并已行介入栓塞、开颅动脉瘤夹闭等针对性治疗；（2）患者症状、体征、影像学表现、腰穿脑脊液压力及检验结果，符合交通性脑积水诊断；（3）患者交通性脑积水均行分流手术治疗；（4）自发性蛛网膜下腔出血后存活＞2 周；（5）年龄在20 至80 岁之间；6）患者家属已签署治疗知情同意书。

1.4 排除标准

（1）SAH 前已经存在脑积水者；（2）SAH 前已经存在神经功能障碍者；（3）脑萎缩患者；（4）有心、肝、肺、肾等严重基础疾病者。

1.5 治疗方法

对照组采用常规治疗，适度脱水以控制颅内压，气管插管行机械通气，预防肺部感染、泌尿系感染、消化道出血和下肢静脉血栓，纠正水电解质平衡紊乱以及适当给予营养神经药物。观察组在对照组常规治疗的基础上，加入消水饮水煎剂（由我院中药房制剂室统一煎制）口服或鼻饲，1 剂/d，200mL/剂，14d 为1 个疗程，连续给药4～6 个疗程。消水饮组成：茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，苏梗10g，藿香10g，砂仁10g，佛手10g，乌梅6g，桂枝6g，焦山楂10g、焦麦芽10g、焦神曲10g。

1.6 观察指标

治疗结束后，观察治疗前后：1）神经功能缺损情况，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]进行评估，共含有11 个评估项目，得分在0-42 分之间，分数越高，提示神经功能缺损情况越严重；2）脑积水消失情况，采用Gado 记分法[5]进行评估，如果侧脑室+第三脑室+脑沟分数≥3 分，则提示有交通性脑积水；3）预后情况，采用格拉斯哥预后评分（GOS）[6]进行评估，5 分表示恢复良好，可以正常工作和生活，4 分表示轻度残疾，可以独立生活，需要在保护下参与工作，3 分表示重度残疾，虽意识清醒，但生活不能自理，需要照料，2 分表示植物行生存，长期处于昏迷状态，或仅有最小反应（如眼睛能睁开），1 分表示死亡。

1.7 疗效标准

依据 《中药新药临床研究指导原则》[3]“中风病临床研究指导原则”拟定，采用尼莫地平法计算疗效，总有效率=（本组例数-无效）/本组例数×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较

治疗结束后，观察组总有效率为90.24%，对照组为78.05%，观察组优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 2 组患者NIHSS 评分比较

治疗前，2 组患者NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，2 组患者NIHSS 评分均低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组患者NIHSS 评分比较（）

表2 2 组患者NIHSS 评分比较（）

注：#表示与本组治疗前比较，P＜0.05；* 表示与对照组比较，P＜0.05

2.3 2 组患者脑积水消失情况比较

治疗结束后，观察组脑积水消失率为90.24%，对照组为78.05%，观察组脑积水消失率优于对照组（P＞0.05），见表3。

表3 2 组患者脑积水消失情况比较（例）

2.4 2 组患者预后情况比较

治疗前，2 组患者GOS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗结束后，2 组患者GOS 评分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组患者GOS 评分比较（）

表4 2 组患者GOS 评分比较（）

注：#表示与本组治疗前比较，P＜0.05；* 表示与对照组比较，P＜0.05。

3 讨论

根据自发性蛛网膜下腔出血后交通性脑积水（aSAH-CHP）的临床表现，本病属于中医学“中风”范畴。笔者认为离经之血便为瘀血，瘀血阻滞于脑窍，津液输布障碍，形成本病，正如《金匮要略》言“血不利则为水”，《血证论》 云：“须知痰水之壅，由瘀血使然”。瘀血内阻，经络阻隔，水道不利，在疾病初期“血瘀”为主要致病因素[7]；《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾主运化水湿，水湿内停日久，困遏脾阳，脾阳不振，脾气亏虚，水湿泛滥。水瘀清窍，清阳不升，浊阴不降，故该病日久主要表现为“脾虚水泛，脑窍不通”，本虚标实，虚实夹杂，从而确立该病治法为“健脾利水，温阳化气”。

基于以上对aSAH-CHP 病因病机、治法的认识，结合“脾贵在运，而不在补”的脏腑特征，我科根据多年临床经验，在经方“五苓散”的基础上加减而成消水饮，方中藿香、泽泻醒脾和胃、行气利湿为君药；苏梗、砂仁健运脾胃，化湿行气，茯苓、猪苓利水渗湿，四位臣药皆入脾经，增加君药健脾行气功效，使气行水消，茯苓、猪苓直接发挥利水作用；佐以乌梅、佛手、白术、桂枝温脾胃，暖肝肾，宣通阳气，协助君、臣加强健脾、温阳、利水之功效；使药焦三仙消食导滞，促进脾胃功能之恢复。全方药物共奏“健脾利水、温阳化气”功效，达到利水目的，改善临床症状，促进病情恢复[8]。

本次研究结果显示，治疗结束后观察组总有效率优于对照组，2 组患者的NIHSS 评分治疗后均低于治疗前，且观察组评分低于对照组，治疗后观察组脑积水消失率高于对照组，治疗后2 组患者GOS评分均高于治疗前，且观察组评分高于对照组，2 组患者临床总有效率、NIHSS 评分、脑积水消失率和GOS 评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

因此我们认为消水饮可以健脾令气血生化充足，温阳以扶助正气去邪，使机体恢复阴平阳秘状态，提高机体免疫功能，减少其他并发症的发生，促进机体康复。