不同手术方式治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的疗效及预后

赖雷鸣，林小福，黄丽君（通信作者）

1 江西省赣州市会昌县人民医院 （江西赣州 342600）；2 江西中医药大学附属医院 （江西南昌 330006）

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric femur fractures，IFF)作为常见的髋部骨折类型，多以保守治疗、手术治疗为主，其中保守治疗时间较长，易诱发褥疮、静脉血栓等并发症，不利于患者恢复[1]。目前临床上多主张IFF 患者在无绝对手术禁忌证时，应早期接受手术治疗。IFF 常用手术主要包括人工股骨头置换术（femoral head replacemen，FHR）、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）两种，两者临床应用时均存在一定优点及局限性[2]。高龄不稳定型IFF 患者往往伴有多种内科疾病，且多为粉碎性骨折，骨折愈合慢，选取何种手术方式治疗以保障患者平稳度过围手术期、改善预后尤为重要[3]。鉴于此，本研究分析FHR、PFNA 治疗高龄不稳定型IFF 患者的疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月至2019年8月医院治疗的82例高龄不稳定型IFF患者的临床资料，依据手术方法的不同分为两组，将采用FHR治疗的41例作为试验组，将采用PFNA治疗的41例作为对照组。试验组男23例，女18例；年龄75～91岁，平均（81.67±2.10）岁；Evans-Jensen分型，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例。对照组男24例，女17例；年龄75～92岁，平均（81.59±2.12）岁；Evans-Jensen分型，Ⅲ型22例，Ⅳ型19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：年龄≥75岁；经影像学检查证实为不稳定型IFF；可耐受FHR、PFNA 治疗；临床资料完善。排除标准：病理性、开放性骨折；精神疾病；肝、肾功能不全。

1.2 方法

试验组采用FHR 治疗：采用常规后外侧切口，暴露骨折端后，解剖复位大小粗隆，采用钢丝固定，股骨扩髓后，克氏针从大粗隆顶穿至髓腔内辅助固定大粗隆，于小粗隆上15 mm 斜型切割，取出股骨头，扩髓后置入骨水泥型人工加长股骨柄，复位关节，测试活动良好无脱位，止血、缝合。

对照组采用PFNA 治疗：患者仰卧于牵引床上，健肢外展，患肢内收10°～15°，医师助手牵引复位，常规外侧切口，分离臀中肌纤维，手指触及大转子顶点，于X 线机透视下在大转子顶点前1/3与后2/3交界处钻入定位导针，开口器开口，套筒保护下空心钻沿导针扩髓成功后，主钉插入股骨髓腔，近端、远端依次交锁，主钉近端拧入螺帽，关闭切口。

1.3 临床评价

（1）围手术期指标：术中出血量、手术时间、下床时间。（2）髋关节功能：术后3、6个月，采用Harris 评分标准评估两组髋关节功能，满分100分，髋关节功能与评分呈正相关。（3）并发症发生情况：术后随访6个月，统计两组深静脉血栓、假体松动、切口感染、髋内翻、肺部感染发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期指标

对照组术中出血量少于试验组，手术时间短于试验组，下床时间长于试验组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml）手术时间（min） 下床时间（d）试验组 41 207.24±21.52 74.92±6.28 6.98±1.25对照组 41 145.98±14.09 68.34±10.57 17.03±3.24 t 15.250 3.427 18.530 P 0.000 0.001 0.000

2.2 髋关节功能

术后3、6个月，对照组Harris 评分低于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组髋关节功能比较（分，±s）

表2 两组髋关节功能比较（分，±s）

组别 例数 术后3 个月 术后6 个月试验组 41 83.06±3.45 89.41±3.07对照组 41 67.75±6.14 80.97±4.48 t 13.919 9.951 P 0.000 0.000

2.3 并发症发生情况

试验组发生深静脉血栓、假体松动各1例，肺部感染2例，并发症发生率为9.76%（4/41）；对照组发生深静脉血栓、切口感染各1例，髋内翻、肺部感染各2例，并发症发生率为14.63%（6/41）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.456，P=0.500）。

3 讨论

IFF 好发于老年人群，尤其是≥75岁以上的高龄老人，高龄IFF 患者多合并骨质疏松及其他内科疾病，骨折后卧床时间长、并发症多。目前IFF 治疗中常用的手术方法包括关节置换、髓内固定、髓外固定等，其中动力髋螺钉作为髓外固定系统，对骨质条件要求较高，用于高龄IFF 患者治疗中固定效果欠佳[4]。

PFNA 作为一种髓内固定方法，属于中心位固定，专为粗隆间骨折设计，具有良好的力学稳定性，且符合微创理念。PFNA 能够有效避免近端骨折块旋转，发挥抗内翻支撑、抗螺旋及加压作用，降低松质骨丢失，牢固固定股骨头，且对骨折是否稳定要求低，能够防止剥离骨折端骨膜、软组织，保护骨折周围内环境，减少对血供的影响[5]。但经临床实践发现，PFNA 用于不稳定型IFF 治疗中，患者无法早期下床负重，易增加长期卧床相关并发症，导致骨折延迟愈合，增加再次手术风险。高龄IFF 患者普遍存在骨质疏松、内固定困难及稳定性差等现象，但FHR 能够解决高龄IFF 患者内固定不牢固的弊端，可早期负重进行功能锻炼，避免因长期卧床或反复手术造成的并发症，加快髋关节功能恢复。另外，采用骨水泥型人工加长股骨柄治疗利于增加假体稳定性，分散应力以降低股骨干骨折风险[6]。FHR 虽然能够快速恢复髋关节功能，但损伤大且对肌肉软组织破坏严重。本研究结果显示，对照组术中出血量少于试验组，手术时间短于试验组，下床时间长于试验组，术后3、6个月Harris 评分低于试验组，两组并发症发生率相近，提示与PFNA 比较，FHR 用于高龄不稳定型IFF 治疗中可促进患者早期下床活动，加快髋关节功能恢复，且未增加相关并发症发生率，但该术式手术时间长且出血量较多，故临床治疗时应依据患者年龄、身体状况、骨折类型等多方面评估选取合适术式。

综上所述，FHR 治疗高龄不稳定型IFF 患者具有术后下床活动早、髋关节功能恢复快等优点，但存在出血量多、手术时间长等不足，因此，对于骨质稳定、身体状况较好患者应选取PFNA 治疗，对于骨质疏松严重或内固定失败、不适合内固定治疗患者，FHR 是一种更为理想的治疗术式。