Pipeline Flex血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤的安全性及短期疗效

吴桥伟 李立 邵秋季 李天晓 贺迎坤 常凯涛 白卫星

对于颅内复杂动脉瘤如宽颈动脉瘤、大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等的治疗，传统介入栓塞手段手术难度大，复发率高[1]。第1代Pipeline血流导向装置（PED Classic）自2007年首次报道以来，多中心结果已证实其具有良好的安全性及有效性[2-4]。但第1代PED在支架输送及释放系统中仍有许多不足，易导致技术相关并发症[5]。第2代Pipeline血流导向装置（PED Flex）在第1代PED的基础上重新设计了支架释放系统，克服了PED Classic的不足[6]。目前国内尚缺乏PED Flex的大样本报道，现将本中心应用PED Flex治疗颅内复杂动脉瘤的安全性及疗效分析如下，以期为临床提供参考。

材料和方法

一、一般资料

共纳入本中心自2018年1月至2019年8月接受PED Flex治疗的患者131例共159个动脉瘤，最大径平均7.5±5.4 mm。男43例，女88例。平均年龄54.2±10.3（26～77）岁。动脉瘤位于颈内动脉135个（海绵窦段12个，床突段15个，眼动脉段76个，交通段32个），位于大脑中动脉6个，位于椎动脉颅内段15个，位于基底动脉主干3个。单发动脉瘤患者107例，多发动脉瘤患者24例。

二、围手术期用药

所有患者术前至少3～5 d服用双抗血小板药物（氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d），服药3～5 d后行血栓弹力图（TEG）检测，以确保二磷酸腺苷（ADP）抑制率＞30%，花生四烯酸（AA）抑制率＞50%，ADP曲线最大振幅（MA）控制在31～47 mm，根据TEG结果调整抗血小板药物及药量。术中给予全身肝素化。术后继续服用与术前相同剂量或根据TEG调整后的剂量及用法的双抗血小板药物至少6个月，随后长期口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。术后出院前对术前AA、ADP抑制率未达标者复查TEG，仍不达标者，将氯吡格雷替换为替格瑞洛90 mg，2次/d，其余方案不变。

三、手术方法

手术均在全麻下进行，右侧股动脉穿刺后，置入7 F（6 F）90 cm的动脉长鞘，头端置于颈动脉C1段或椎动脉V2段相对平直处，引入6 F Navien（或5 F Navien） （ev3/ Covidien，US）指引导管，并将头端置于动脉瘤近端。然后行3D旋转造影，根据3D重建结果选择至少2个工作角度，测量动脉瘤和载瘤动脉，选择合适规格的支架，并决定是否结合弹簧圈填塞，结合弹簧圈者多见于有明显的头痛症状或合并形态不规则、大型或者巨大型、既往破裂出血等动脉瘤。在路图中，微导丝（Synchro，Stryker，USA）导引支架输送导管（Marksman，Medtronic，USA）至动脉瘤远端，引入密网支架到达目标位置后，缓慢释放支架。在需放置弹簧圈的患者中，将栓塞导管（Echelon10，Medtronic，USA）置于瘤腔内，通过栓塞导管填塞动脉瘤腔。对于支架贴壁不充分的患者，可给予微导管配合微导丝按摩或球囊扩张等后处理，使支架完全开放至满意效果。释放完成后进行工作位多角度造影及Vaso CT观察PED全程的贴壁情况，最后行标准正侧位DSA检查。即刻CT扫描排除颅内出血。撤出导管后对穿刺点进行缝合，手术结束。

四、疗效评估及随访

术后记录患者围手术期并发症情况，采用改良Rankin 量表（modi fi ed rankin scale，mRS）评分评估临床预后，mRS≤2分定义为预后良好。术后6个月对患者行影像学（DSA、MRI等）随访，用O'Kelly-Marotta（OKM）分级评估动脉瘤闭塞情况[7]。D级表示动脉瘤完全闭塞（瘤体显影0%），C级表示瘤颈部分显影（显影＜5%），B级表示部分瘤体显影（显影5%～95%），A级表示瘤体完全显影（显影＞95%）。临床随访随影像学随访进行，拒绝影像学随访者则采用电话随访。

结 果

一、手术结果

131例患者的159个动脉瘤共应用144枚PED Flex，手术成功率为100%，平均手术时间123.7±49.1 min。其中107个动脉瘤采用单纯支架置入，52个动脉瘤结合弹簧圈填塞。所有支架均完全覆盖瘤颈且贴壁良好，载瘤动脉通畅。出院mRS 0分101例，1分25例，2分4例，4分1例，良好预后率（mRS 0～2）为99.2%。

二、并发症情况

术后发生神经系统并发症4例（3.1%，4/131），其中缺血性并发症3例（2.3%，3/131），出血性并发症1例（0.8%，1/131），无死亡病例。1例患者采用双支架桥接技术治疗左侧颈内动脉眼段、交通段及大脑中动脉M1段多发动脉瘤，第二枚支架释放后DSA显示载瘤动脉远端未显影，给予替罗非班静推与经微导管注入后血流缓慢恢复，考虑两支架结合处贴壁不良，经球囊扩张后载瘤动脉显影通畅，术后第5天突发肢体活动障碍，右侧肌力1级，伴混合性失语，急诊DSA示载瘤动脉闭塞，行机械取栓后恢复通畅，出院mRS 4分；1例右侧颈内动脉眼段夹层动脉瘤患者术后第2天突然出现左侧上肢活动无力，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，给予替罗非班应用2 d后好转，出院mRS 1分；1例左侧颈内动脉交通段动脉瘤患者术后4 h突发肢体活动障碍，右侧肢体肌力0级，急诊DSA显示载瘤动脉闭塞，行机械取栓后恢复通畅，出院mRS 1分。1例右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者术后第3天突发头痛，CT示脑出血、脑疝，急诊开颅血肿清除及去骨瓣减压，出院恢复可，mRS 2分。

三、随访情况

（1）影像学随访：61例患者共80个动脉瘤获影像学随访，末次中位随访时间6.0（3～9）个月，OKM分级D级57个，C级8个，B级15个，完全闭塞率为71.3%（57/80） （图1），无动脉瘤复发或瘤体增大情况出现；支架内狭窄4（6.6%，4/61）例，均无神经系统症状。（2）临床随访：87例患者获临床随访，中位随访时间为9.0（2～21）个月，随访过程中无新发神经系统症状出现，mRS 0分78例，1分5例，2分3例，4分1例。

图1 巨大动脉瘤患者（女，65岁，因频繁恶心、呕吐入院）的术前后DSA图像

讨 论

血流动力学异常已被证实是颅内动脉瘤发生、发展和破裂的一个重要因素[8]。以PED为代表的血流导向装置网孔大小为0.02～0.05 mm2，完全释放后载瘤动脉的金属覆盖率达30%～35%，其覆盖面积是其他普通颅内支架（如Neuroform支架）的3倍[9-10]，通过重建载瘤动脉从而纠正该局部血流动力学的异常而达到治疗颅内动脉瘤的目的[4]。然而，随着PED Classic的大量应用，发现了其许多不足，在技术层面上，与传统自膨支架相比，由于其支架输送系统的特点，使用难度大，学习困难[11]，同时PED Classic不支持释放后回收，在载瘤动脉迂曲的位置容易出现释放困难、贴壁不充分等。PED Flex完全重新设计了支架释放系统，主要改进表现在：（1）支架的近端放置在回收垫上，允许支架在释放不超过90%后回收，最多允许两次完全回收后重新植入；（2）远端的两个四氟乙烯保护袖套代替了原来的保护线圈，无需旋转导丝，改善远端着位的精确度，同时支架打开更加容易，通过180°旋转，可使支架回收更加方便；（3）改进了头端显影线圈，比原有的头端线圈柔软30%，55°角预塑形能更好地在血管中偏转；（4）推送导丝替换成了应用激光雕刻的海波管，雕刻形成四段与解剖结构一致的、渐进柔韧度的海波管，同时维持了恒定的外径，该设计能够提供足够的支撑力和推送力，输送PED Flex栓塞器械可到达M1分叉，甚至更远[12]。

PED Flex的安全性：G.P.Colby等[13]对单中心 的568例 应 用PED（252例 Classic及316例Flex）治疗前循环动脉瘤病例分析得出，使用PED Flex组良好预后率（mRS 0～2）为94.9%，轻度并发症发生率7.0%，严重并发症发生率为1.9%，死亡率为0.6%，其严重并发症发生率较PED Classic组少（5.6% vs 1.9%）。Brasiliense等[14]的多中心研究显示，应用PED Flex的出院良好预后率（mRS 0～2）为94.4%，神经系统并发症发生率为1.9%，死亡率为0.5%；术中无症状性并发症发生率为6.8%，其中缺血事件发生率为4.5%，出血性事件发生率为2.4%。本研究神经系统并发症发生率为3.1%（4/131），其中缺血性、出血性并发症发生率分别为2.3%、0.8%，良好预后率为99.2%，无死亡病例，与文献报道水平相仿。尽管并发症发生率较低，但仍然需注重并发症防治。

PED术后造成缺血性事件的可能原因有：抗血小板聚集药物应用不充分，支架内狭窄或闭塞，穿枝血管闭塞等[2]。本研究共3例术后急性支架内血栓形成，其机制尚不明确，可能原因为：其中1例术前血栓弹力图未达标，提示血栓风险大；2例术前血栓弹力图达标，可能为患者载瘤动脉迂曲，操作难度大，支架贴壁不充分等所致。为减少缺血性并发症的发生，主要措施包括：（1）抗血小板药物敏感性检测：阿司匹林及氯吡格雷药物敏感性已被证实与PED治疗颅内动脉瘤术后的缺血性事件有关，同时抗血小板药物功能检测如TEG等可减少缺血性并发症的发生[15-16]；（2）替罗非班的应用：本组病例对于手术操作时间长、术前抗血小板药物检测不达标、支架张开后贴壁不良及支架内发现充盈缺损的患者，术中及术后静脉应用小剂量替罗非班至少24～48 h，既往研究证实该用法可减少缺血性事件的发生而不增加出血风险[17]；（3）确保支架贴壁良好：支架贴壁不良为术后缺血性事件的独立风险因素，随着经验的累积，贴壁情况越好，技术相关并发症也会随之减少[11]，此外，对于合并载瘤动脉狭窄＞50%者，应行球囊扩张以解除部分狭窄，从而使PED更好地贴壁。同时，对于支架贴壁不充分的患者，微导管配合微导丝按摩或球囊扩张等后处理十分必要。

本研究1例出现术后同侧脑实质出血，其机制仍不明确，可能原因有：（1）患者既往高血压病史多年；（2）支架置入后血流动力学改变；（3）抗血小板药物强度过高；（4）微栓子脱落、介入器材涂层、空气等造成远端小血管闭塞，再通后造成的再灌注出血等[2]。

PED Flex的疗效：目前对于PED Flex的长期随访研究较少，但考虑到PED Classic与PED Flex植入物相同，仅为支架输送及释放系统的改进，理论疗效相似。Kallmes等[18]对于PED Classic的三项大型临床研究结果显示，术后6个月动脉瘤的完全闭塞率为75%，Brasiliense等[15]对于PED Flex的多中心研究显示，术后中位随访时间4.8个月时的完全闭塞率为52.1%。本研究中位随访时间6.0（3～9）个月时动脉瘤的完全闭塞率为71.3%，与PED Classic结果相近。此外，PED治疗颅内动脉瘤的长期结果主要依赖于支架内血管壁内皮细胞和内膜组织的增生，覆盖瘤颈。动物实验结果显示，新生内膜完全覆盖瘤颈的时间在3～6个月左右[4，19]，而实际应用中还可能受到支架贴壁程度、动脉瘤解剖位置、动脉瘤大小及是否应用弹簧圈等多重因素的影响。Kallmes等[18]的研究结果显示，术后6个月、1年、3年及5年的完全闭塞率分别为75%、85.5%、93.4%及95.2%，动脉瘤的完全闭塞率明显随时间的延长而增加。本研究随访中位时间为6个月，PED Flex的长期疗效仍需进一步随访。

综上，PED Flex治疗颅内复杂动脉瘤的神经系统并发症发生率低，但仍应注意出血性及缺血性并发症的防治。PED Flex的短期疗效尚可，但其长期疗效仍待进一步随访证实。