上海市社区卫生服务中心国家药品集中采购实施情况调查

杨琦 顾洪安

摘 要 目的：在對上海市各区域社区卫生服务中心药品采购和使用情况进行问卷调研及相关负责人访谈的基础上，分析集中采购执行情况。方法：于2019年6月对上海市16个区域的社区卫生服务中心采用自制调查问卷进行调研，同时对各区域社区卫生服务中心药剂科主任代表进行访谈。从药品使用品种、使用量完成情况和执行中存在的问题等方面分析药品带量采购的实施情况。结果：各区域社区卫生服务中心药品使用品种数各有不同，主要集中在高血压、高血脂和冠心病等慢性病用药。217家社区卫生服务中心能够全部完成带量采购药品使用量指标的为40家（18.4%），191家社区卫生服务中心（88.0%）将带量采购药品完成情况纳入了医生绩效考核指标。患者对政策情况不理解和对国产仿制药疗效的信任度较低是无法完成中标药品使用量的主要原因。16名受访者均认为目前的试点药品并不能完全满足患者需求；12名受访者认为应将中成药纳入集中采购药品范围；12名受访者认为下一批次的集中采购药品价格降幅会与此次相近。结论：中标药品价格降幅较大是导致患者对药品质量不信任的原因之一，药品质量监管部门应建立科学的质量综合评价指标，杜绝生产企业任意降低药品价格的做法。社区临床药师应积极为患者提供专业药学服务，在优先使用中标药品的同时更多的考虑用药安全因素，以保证药品疗效的正常发挥。

关键词 药品；集中采购；落实情况

中图分类号：R97 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）04-0011-04

Investigation of the implementation status of national centralized drug procurement in community health service centers of Shanghai

YANG Qi1， GU Hongan2（1. Medicament Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai1 200237， China； 2. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： On the basis of questionnaire survey and interviews with relevant responsible persons on the procurement and use of drugs in community health service centers in various regions of Shanghai， to analyze the implementation of centralized procurement. Methods： In June 2019， a self-made questionnaire was conducted in community health service centers in 16 districts of Shanghai， and at the same time， the representative of the director of medicament department of each regional community health service center was interviewed. The implementation of drug volume purchase from the aspects of drug use varieties， completion of use volume and problems in implementation was analyzed. Results： There were different kinds of drugs used in community health service centers in different regions， which were mainly used in chronic diseases such as hypertension， hyperlipidemia and coronary heart disease. Among 217 community health service centers， 40（18.4%） were able to complete the target of purchasing drugs with quantity， and 191 community health service centers（88.0%） included the completion of drug purchases into the doctors performance appraisal indicators. The main reason for the failure to complete the bid was that patients did not understand the policy and had low trust in the efficacy of domestic generic drugs. Sixteen respondents agreed that the current pilot drugs did not fully meet the needs of patients； twelve respondents believed that proprietary Chinese medicines should be included in the scope of centralized procurement of medicines； twelve respondents believed that the price drop of the next batch of concentrated procurement drugs would be similar to this time. Conclusion： The large drop in the price of the winning drug is one of the reasons for the patients distrust of the quality of the drug. The drug quality supervision department should establish a scientific comprehensive quality evaluation index， and put an end to the practice of arbitrarily reducing the drug price by the manufacturer. Community clinical pharmacists should actively provide professional pharmaceutical care for patients， and while giving priority to the use of the winning drugs， more consideration should be given to the safety factors of the winning drugs to ensure the normal function of the drug efficacy.

KEY WORDS drug； centralized procurement； implementation situation

药品是人民群众防病治病的重要武器。1993年我国开始进行医疗机构药品采购制度改革，2015年2月国务院发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》[1]，提出了以省为单位的挂网采购模式，明确指出药品集中采购应做到量价挂钩。2019年1月国务院发布《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》[2]，北京、天津、上海等11个城市试点联盟采购，药品价格平均下降52.0%。2019年2月，上海市发布《关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》[3]（简称通知），通知内明确了首批25种国家组织药品集中采购试点品种，并规定中标药品采购量原则上不低于上一年同期（简称带量采购），通知于2019年3月20日正式执行。本文在对上海市各区域社区卫生服务中心（简称中心）药品采购和使用情况进行问卷调研及相关负责人访谈的基础上，分析集中采购执行情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2019年6月对上海市16个区域的中心采用自制调查问卷进行调研，问卷内容涉及采购药品品种数、执行措施、使用量完成情况及执行中存在的问题等。

于2019年6月对各区域中心药剂科主任代表进行访谈，访谈内容主要为政策执行过程中出现的问题；是否有必要扩大药品集中采购目录；对政策的实施有哪些建议等。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

以邮件形式发放调查问卷245份，回收问卷219份，其中有效问卷217份，有效回收率88.6%。1.2.2 定性研究

采用定性研究中的焦点小组访谈法，将16名区域中心的药剂科主任代表组成专题小组进行访谈及讨论。

1.3 质量控制方法

调查人员在访谈对象知情同意后进行录音，记录其中的关键性内容，确保访谈资料的有效性和真实性。访谈结束后，研究人员对资料进行整理、分析，提取其中的核心观点，按照内容分析法和主题框架法进行总结、分类[4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷情况

2.1.1 各区域试点药品使用品种数

各区域中心药品使用品种数各有不同，药品品种数均值为14（表1），主要集中在高血压、高血脂和冠心病等慢性病用药。

2.1.2 带量采购药品使用情况

217家中心能够全部完成带量采购药品使用量指标的为40家，占18.4%；仅1家中心所有品种均未完成使用量指标（表2）。

2.1.3 中心政策执行方式

47家中心（21.7%）采取仅使用中标药品的方式；107家中心（49.3%）采取使用中标药品的同时保留原研药品的方式；53家中心（24.4%）同时使用中标药品、原研药及未中标国产仿制药品；另外10家中心（4.6%）采取诸如使用中标药品，并保留原先未中标国产仿制药品的方式。

191家中心（88.0%）将带量采购药品完成情况纳入了医生绩效考核指标。

2.2 访谈情况

2.2.1 带量采购药品未完成使用量原因

使用量完成情況较差的药品主要有苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦钾片（100 mg）和厄贝沙坦片等。国家带量采购政策执行之前，以苯磺酸氨氯地平为例，使用较多的相同通用名药品为原研药络活喜，国产药兰迪；氯沙坦钾片（100 mg）使用较多的为原研药科素亚。患者对政策情况不理解和对国产仿制药疗效的信任度较低是无法完成中标药品使用量的主要原因。

受访者1：“药品降价幅度太大，患者会对药品的质量产生怀疑，对政策有抵触情绪。”受访者3：“原先吃进口药的患者对国产药的疗效不信任，心理上不能接受。”

2.2.2 中标药品目录覆盖建议

16名受访者均认为目前的试点药品并不能完全满足患者需求，应当覆盖全部化学药品；12名受访者认为应将中成药纳入集中采购药品范围；4名受访者认为中药饮片也应纳入集中采购药品范围，从而实现药价的全面降低，在保证药品供应的基础上减轻患者的药费负担。

受访者8：“目前公布的药品目录中只有25种西药，覆盖面较少，不能满足患者用药。”受访者6：“患者对中成药的需求也很大，近期部分中成药价格上涨明显，应该将中成药纳入国家带量采购目录，压缩中成药价格“水分”。”受访者7：“进一步将包括中药饮片在内的所有药品纳入集中采购范围，发挥带量采购优势，切实降低药品价格。”

2.2.3 集中采购药品价格建议

12名受访者认为下一批次的集中采购药品价格降幅会与此次相近，2名受访者认为价格降幅会高于本次，2名受访者认为降价幅度会减少。《通知》[3]内提到，通用名属于《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》[5]、但价格高于中标价格的同通用名未中标药品（简称价高药），应按照梯度降价或限价后进行挂网议价采购，并适当提升个人自负比例。对此，8名受访者认为“价高药”在实行梯度降价后降低价格10.0%或20.0%的个人自负比例并不能完全体现中标药品的价格优势，应当继续提升“价高药”的个人自负支付比例，引导患者形成合理用药习惯。

受访者11：“本次带量采购药品总体降幅约52.0%，如果继续降低价格会造成患者对药品质量的不信任，不利于政策的执行，保持现有幅度就可以了。”受访者8：“患者对药品质量的不信任很大程度来源于价格的大幅下降，为避免造成市场混乱，药品的价格降幅应该有所减少。”受访者4：“带量采购本身存在以量换价的问题，应在一致性评价这方面把好关，进一步压缩药品价格中的水分。”

3 讨论

3.1 国家药品集中采购工作相关建议

带量采购的主要优势在于有确定的药品数量要求，在方便生产和销售的同时，也有利于控制成本[6]。自2010年起，上海率先在全国实行药品招标采购工作，2015年5月正式执行首批带量采购工作[7]，为国家药品集中采购和使用工作打下了坚实的基础。调查结果显示，各区域中心根据自身药品需求配备带量采购品种，并制订了相应措施，按规定优先采购和使用中标药品。

中心的就诊人群主要以慢性病患者为主，中标药品的遴选应充分考虑人群疾病谱的变化，扩大品种覆盖面，更好地满足居民的用药需求。中标药品价格降幅较大是导致患者对药品质量不信任的原因之一，药品质量监管部门应建立科学的质量综合评价指标，杜绝生产企业任意降低药品价格的做法。

3.2 加强药品使用管理

上海市医药集中招标采购事务管理所每月向各医院发放中标药品采购情况对账单，利用大数据技术对各医疗机构的药品采购情况进行监测。同时，医疗机构也应进一步加强用药行为监督管理。本次调查显示，191家中心（88.0%）将带量采购药品完成情况纳入了医生的绩效考核指标，实施绩效考核制度能够在一定程度上规范医务人员的行为，对合理用药有明显的促进作用[8]。

多数中心为保证中标药品使用量的完成，采取优先使用中标药品的做法，因此将部分长期使用原研药的患者用药更换为中标药品，但患者个体差异导致的用药安全问题应引起重视。以苯磺酸氨氯地平为例，中标药品为通过一致性评价的国产仿制药。阎珉[9]的文献研究显示，国产苯磺酸氨氯地平片对高血压的治疗效果较好，安全性较高，但仍有部分患者认为苯磺酸氨氯地平片中标产品的降压效果低于原研药。临床医师应对更换用药的患者进行密切关注，在保证治疗效果的前提下，优先使用中标药品。

3.3 发挥社区临床药师作用

社区老年患者居多，徐佳等[10]的研究显示，60岁以上老年患者有超过四成不能接受使用相同通用名的替代药。本次调查显示，政策宣传不到位，患者对某品牌或某厂家药品信任度不足是导致药品使用量无法完成的主要原因。社区临床药师应积极为患者提供专业药学服务，通过宣传教育及详细解释使患者认识到低价药的疗效未必不佳；同时通过定期开展专项处方点评及时发现存在问题，制订相应干预措施；在优先使用中标药品的同时更多的考虑用药安全因素，以保证药品疗效的正常发挥。

参考文献

[1] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见[国办发（2015）7号][EB/OL].（2015-02-28）[2019-10-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2015-02/28/content_9502.htm.

[2] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知[国办发（2019）2号][EB/ OL]. （2019-01-17）[2019-10-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2019-01/17/content_5358604.htm.

[3] 上海市醫疗保障局， 上海市卫生健康委员会， 上海市药品监督管理局. 关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知[沪医保价采（2019）3号][EB/OL]. （2019-02-19）[2019-10-11]. www.smpaa.cn/xxgk/ zczsk/2019/02/19/8670.shtml.

[4] 李颖， 常文虎. 基于焦点组访谈法对北京市实施国家基本药物制度主要问题的调查分析[J]. 中国药房， 2013， 24（44）： 4142-4144.

[5] 上海市人力资源和社会保障局， 上海市医疗保险办公室，上海市卫生和计划生育委员会， 等. 上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）[沪人社医（2017）430号]. （2017-11-15）[2019-10-11]. http：//sh.bendibao. com/zffw/20171130/187665.shtm.

[6] 武奇蓉. 上海药品带量采购相关问题研究[J]. 上海医药， 2016， 37（9）： 58-61.

[7] 管晓东， 张宇晴， 史录文. 上海市药品带量采购分析和思考[J]. 中国卫生政策研究， 2015， 8（12）： 14-17.

[8] 程方伟. 处方点评结合绩效考核促进医务人员合理用药的实践和探索[J]. 北方药学 ，2014， 11（2）： 95.

[9] 阎珉. 国产与进口苯磺酸氨氯地平治疗高血压病的临床观察[J]. 中国医药导刊， 2012， 14（3）： 452-453.

[10] 徐佳， 韩永鹏. 药品商品名与通用名知晓度调查分析[J].临床医药文献杂志， 2018， 5（3）： 169-170.