微创Bunnell缝合法辅助小切口技术治疗急性闭合性跟腱断裂

夏效泳，朱治国，杨 波，丛云海，史宗新

急性闭合性跟腱断裂好发于中青年，受伤时膝关节多处于伸直状态且前足剧烈跖屈蹬地[1]。跟腱断裂的发生率为18/10万，且随着运动量的提升呈逐年增多的趋势[2]。跟腱断裂会引起后踝部的持续性疼痛，往往导致跖屈不能，造成患者的体育运动和日常生活明显受限。因非手术治疗的恢复时间较长，术后跖屈无力，再断裂发生率较高，手术逐渐成为治疗的标准。传统的切开手术需要软组织的广泛切开，损伤较大，血运破坏严重，术后手术切口瘢痕明显，增加肌腱粘连和切口周围软组织感染风险。Ma和Griffith 于1977 年首先提出了经皮修复急性跟腱断裂的理念，即Ma-Griffith 缝合法[3]。随着手术技术及工具的发展，急性闭合性跟腱断裂的微创治疗逐渐被大家重新认识及应用，出现了多种手术方式，均取得了优良的效果[4]。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)病程<2周的急性闭合性断裂；(2) 断裂处于跟骨结节上方2～6cm。排除标准：(1)开放性跟腱断裂；(2) 病程>2周的跟腱断裂；(3) 病理性的断裂；(4) 跟腱止点的撕脱骨折。2016年1月—2018年1月首都医科大学良乡教学医院应用微创Bunnell缝合法辅助小切口技术治疗急性闭合性跟腱断裂20例，男性16例，女性4例，年龄22～40岁，平均32.6岁；致伤原因：运动伤18例，摔伤2例；其中左侧14例，右侧6例；入组患者术后均获得完整的随访，随访时间12～18个月，平均15.4个月。患者查体：跟腱断端视诊见凹陷、压痛明显，Thompson试验阳性，跟腱超声或核磁检查确诊跟腱断裂，断裂部位大部分位于跟骨结节上方2～6cm处。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

2 手术方法

采用椎管内麻醉，俯卧位，常规消毒铺单后，触摸跟腱断端，后在断端偏内侧纵行约2.5cm切口，切开皮下及腱膜，找到跟腱断端，注意向外侧牵拉皮缘探查并保护腓肠神经，清除断端血肿，分别在远近段腱鞘内用卵圆钳探寻呈马尾状的断端，跖屈踝关节，分别从远近端牵出马尾状的断端后理顺在一起，牵拉并保持一定的张力。根据术前体表标记在跟腱两侧分别行约0.5cm切口并分离至跟腱表面，后从近端切口处穿入1根5号MB66不可吸收缝线，采用Bunnell缝合法，从外侧切口穿入内侧，直视跟腱表面，确保缝线位于跟腱内部，近端形成双“8”字，缝线两端从切口穿出，同法处理远端跟腱，形成单“8”字，过程中注意观察并保护腓肠神经。牵拉近端缝线见近端的腱腹部向远端滑动并隆起，牵拉远端缝线后踝关节跖屈活动，检查远近端缝合效果。直视下拉紧远近端缝线，见跟腱断端紧密接触后打结，3-0可吸收线逐层缝合腱周及皮下组织，消除死腔避免血肿(图1)。短腿管形石膏固定，维持跖屈20°～30°位置。

图1患者男性，29岁，运动伤致右侧闭合性跟腱断裂。a.术前体表标记；b.远近段分别穿线后从小切口位置牵出，测试两端张力后拉紧打结；c.术后缝合后伤口情况

3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后恢复情况及并发症，随访时记录美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足功能评分和Amer-Lindholm 疗效评价。

4 统计学方法

结 果

本研究20例患者出院后均获得完整的门诊复查随访，出院后1、2、3、6、12、18个月复查并记录美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足功能评分与Amer-Lindholm 疗效评价，随访时间12～18个月，平均15.4个月。其中手术时间25～40min，平均30.5min。术中出血量20～40mL，平均26.5mL。术后切口均一期愈合，无术后感染，无腓肠神经损伤病例。术后12个月，AOFAS踝与后足功能评分为(94.1±3.7)分，其中优19例，良1例，优良率100%；Amer-Lindholm 疗效评定标准：优16例、良4例，优良率100%。至末次随访时患者均获得良好的运动功能，无跟腱再断裂病例。典型病例见图2。

图2患者男性，29岁，运动伤致右侧闭合性跟腱断裂。a.术前MRI示跟腱断裂；b.术后随访1年时MRI示跟腱愈合情况良好

讨 论

1 跟腱的解剖特点

跟腱是人体最强的肌腱，近端由比目鱼肌及腓肠肌组成，远端止于跟骨结节，跟腱长约9cm，直径0.9cm，跟骨结节上方2.0～6.0cm处是跟腱血供较差的部位，也是横截面最狭窄的部位，断裂多发生于距离跟骨结节3～4cm处。跟腱被腱旁膜包绕，腱旁膜是一层多变结构的细胞。Webb等[5]报道腓肠神经与跟腱的位置关系有较多的变异，从跟腱止点测量，腓肠神经从距离止点平均9.8cm处穿出跟腱到外侧，总长度约18.8cm。术中必须熟悉解剖结构，特别是腓肠神经走形，避免术中损伤，必要时术前MRI检查，术前分辨及标记腓肠神经与跟腱的走形关系。

2 断裂跟腱缝合法的生物力学分析

Kessler缝合法在跟腱断裂开放手术以及动物实验中的力学性能均已被证实[6]并广泛应用，林勇彬等[7]应用Kessler缝合法治疗37例急性闭合性跟腱断裂患者，术后Amer-Lindholm 疗效评定优良率100%。在跟腱断裂的手术中Bunnell法和Kessler法相当，均能满足术后康复锻炼的力学强度要求以及取得良好的术后效果。欧娈海等[8]应用Bunnell法治疗14例急性闭合性跟腱断裂的患者，术后AOFAS评分优良率100%。Lansdaal等[9]应用微创Bunnell法治疗163例急性闭合性跟腱断裂，表明微创手术方式安全、有效，术后再断裂发生率较低，患者能正常恢复功能。同时Herbort等[10]比较研究表明在跟腱断裂缝合方式中Bunnell法和Kessler法的抗张力量相差不大，Bunnell法是一种很好的抓持缝合法。由于手术操作步骤的不同，在经皮微创治疗中Bunnell法比Kessler法更容易实现，手术操作相对更简单，手术时间短、创伤小。本研究中采用微创Bunnell法进行跟腱缝合，手术步骤简单，术后固定牢固，能够满足术后康复锻炼的要求，术后随访未见跟腱再断裂。

3 跟腱断裂的手术缝合方法

急性闭合性跟腱断裂开放手术方式主要包括：Kessler缝合法、Bunnell缝合法以及Krackow缝合法[11](图3)，均能取得良好的手术疗效。Kessler缝合法采用垂直断端进针，距离断端约1cm处出针，后从靠近针一侧横向穿过跟腱后出针，再从远离针一侧垂直进针从断端出针，同样的方法处理另一侧断端，可以是一针线或者是双针线，最后在断端间打结。在此缝合方法的基础上在断端再加一圈间断缝合，即改良的Kessler缝合法[12]。Bunnell缝合法是缝线先横穿后从一侧斜向对侧，再从对侧斜向穿回，从断端穿出，肌腱另一侧同样的方法处理，同时处理另一端肌腱，最后在肌腱断端打结。Krackow缝合法即在肌腱的一侧进针，连续锁边缝合后，再穿过肌腱在另一侧朝断端做连续锁边缝合，同样的方法处理另一端肌腱，最后断端打结。开放手术方式可以直视下进行跟腱断裂修补，能够很好地恢复跟腱的机械强大，疗效确切，但是存在创伤较大、软组织及血运破坏重、术后存在瘢痕形成、伤口感染及皮肤坏死的问题。Marican等[13]研究60例急性闭合性跟腱断裂患者术后伤口感染率发现，浅表感染发生率约11.7%，深部感染发生率5.0%。Kraemer 等[14]研究发现跟腱的微循环受跟腱缝合线的影响，缝线数目越少对跟腱微循环的影响越小，越利于跟腱的愈合。

图3跟腱断裂开放手术3种主要的手术方式(Kessler、Bunnell、Krackow缝合法)示意图

1977年Ma和Griffith[15]首先采用经皮穿线微创治疗211例跟腱断裂，术后随访其中41例(19%)发生腓肠神经损伤，17例(8%)发生再断裂。Ma-Griffith经皮穿线但不切开皮肤，术中不能探查断端及腓肠神经，跟腱对合关系不能确保，导致术后发生断裂及腓肠神经损伤率较高。随着手术方式的改进及操作工具的不断研发，微创治疗跟腱断裂术后并发症发生率显著降低。目前微创治疗方法主要包括经皮微创手术、内镜辅助下的微创手术及Achillon跟腱吻合器[16]。本研究中采用微创Bunnell缝合法辅助跟腱内侧纵行小切口技术取得了满意的疗效。首先，微创Bunnell缝合法穿线减少了对软组织及腱周组织的损伤，术后恢复快，术后感染率降低，达到保护跟腱血供的目的；其次，辅助小切口技术可以用血管钳将跟腱断端整理靠拢在一起，能够直视下处理断端，检验缝合效果，促进术后愈合及降低术后再断裂率。

4 手术的注意事项

(1)尸体解剖发现在跟腱外侧小隐静脉与腓肠神经的伴行关系相对恒定。王晓宁等[17]通过观察术前MRI检查横断面解剖，标记小隐静脉走行，间接标记腓肠神经在切口远近端5cm的位置，从而使进针点避开神经走行区，减少术中腓肠神经损伤的概率。本研究中术后随访未发生腓肠神经损伤，术中小切口分离探查并注意保护腓肠神经减少了此并发症，同时必须熟悉腓肠神经走形。(2)小切口采用跟腱断端内侧纵行切口，可以保护、探查腓肠神经并避免腓肠神经损伤；同时能够直视跟腱断端，采用卵圆钳分别从远近段牵拉断端，使之互相靠拢，确认跟腱位置，牵拉跟腱断端后在皮肤表面形成隆起便于触摸确认及穿线，在一定程度上避免了跟腱断端对合不良。(3)根据标记线尖刀垂直切开约0.5cm皮肤及皮下，血管钳钝性分离至跟腱表面，由外侧向内侧穿针，避免损伤在跟腱外侧面的腓肠神经。(4)穿线后在小切口直视下进行拉紧打结，注意拉紧后跟腱保持一定的张力，这样利于术后的提踵动作，相反断端无张力缝合术后可能会导致缝合断端间隙，术后提踵无力。(5)Bunnel于1918年提出好的肌腱缝合技术所必需的条件之一是肌腱表面无结，微创缝合后线结尽量埋入断端内，线结靠近背侧，线头容易外露，可导致异物感及感染，缝合断端必须使用软组织包绕，逐层关闭跟腱腱膜及皮下组织，这样能够明显减少术后出血、粘连及感染，促进跟腱愈合及康复。

微创Bunnell缝合法辅助小切口技术治疗急性闭合性跟腱断裂具有手术操作简单、术中软组织损伤较轻、术后效果确定、恢复快的优点，同时熟练的手术能够避免腓肠神经损伤及跟腱再断裂，具有很强的临床实用性。