经皮撬拨复位及外固定架固定治疗儿童尺桡骨远端完全骨折

张 军，李浩宇，侯文博,张科学

尺桡骨远端骨折是一种常见的儿童骨折，约占前臂骨折的75%[1]。随着体育竞技、高处坠落、交通事故等高能量的损伤增加，小儿前臂远端骨折有增多趋势。闭合复位和石膏固定是小儿前臂远端骨折的常用治疗方法[2]，大部分此类骨折行手法整复石膏外固定等非手术治疗即可获得满意疗效[3]，其闭合复位的成功依靠石膏维持骨折满意的对位、对线至骨痂形成。但小儿尺桡骨远端完全骨折作为特殊类型的尺桡骨远端骨折为不稳定骨折，手法整复石膏固定存在骨折移位、畸形愈合、前臂旋转功能受限等诸多问题，甚至需要二次开放手术治疗[2]。因此，本文分析中国人民解放军总医院第一医学中心小儿外科2017年7月—2018年8月收治的17例尺桡骨远端完全骨折的临床病例，探索经皮撬拨复位及外固定支架固定在治疗小儿尺桡骨远端完全骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组17例，男性15例，女性2例；年龄4～12岁，平均8.8岁；致伤原因：摔伤13例，道路交通伤2例，高处坠落伤2例；左肢9例，右肢8例。所有病例腕关节肿胀、压痛、刺刀样畸形，可触及骨擦感。X线片示尺桡远端骺板以上完全骨折。均为闭合性损伤，无神经血管损伤。受伤至手术时间2h～8d，平均2.0d。本研究获得医院伦理委员会批准，入选患儿家长均术前告知并签署知情同意书。

2 手术方法

根据情况选用臂丛或全身麻醉，麻醉准备完毕后，患儿仰卧位，患肢置于可透视的手术桌上。消毒铺巾后，术者触摸骨折断端位置并在C型臂X线机的透视下，用2.5mm克氏针从背侧插入桡骨远端骨折断端间隙，以近侧断端为支点，利于杠杆原理撬拨，同时远折端的背侧加压使其下滑复位，复位桡骨远端前后侧的对位、对线，如果尺桡侧复位不满意，再用克氏针从桡侧插入桡骨远端骨折断端间隙，以近侧断端为支点，同样杠杆原理撬拨，同时远折端向尺侧加压使其滑动复位，恢复尺桡侧的对位、对线，使断端接近或达到解剖复位。同样方法用克氏针从背侧或(和)尺侧插入尺骨远端骨折端间隙，撬拨复位尺骨远端骨折达满意复位。维持复位，行关节周围Orthofix微型外固支架固定。在C型臂X线机透视下定位外固定架进针点，经皮在桡骨远段外侧或背侧，尺骨远段外侧跨骨折线打入微型单边外固定架带螺纹的钢针，两边各1枚，利用配套模具孔道及X线引导下，再跨骨折线打入另外1～2枚带螺纹钢针，保持4～6枚固定钢针牢固固定，注意骨折远端勿伤及骨骺，安装剩余Orthofix外固定器系统，皮肤与支架距离调整为1.0cm左右。安装外固定支架后，根据C型臂X线机微调骨折至近解剖复位或解剖复位，旋紧各螺钮锁定外固定支架。固定针及针道用医用酒精纱布包绕以防感染及出血。

术后采用前臂中立位石膏托保护固定4～6周。功能锻炼术后首日开始。定期针孔换药，保持清洁、干燥及针孔引流。术后24h无出血后取下乙醇纱布，以每日2次医用乙醇滴外固定支架针道口消毒，无菌纱布覆盖针道口。术后第2天软组织条件稳定后可准予出院。根据复查适时外固定支架力学调控。4～6周根据骨折愈合情况,X线片示连续性骨痂时门诊局麻下去除外固定架，加强患肢锻炼并注意防止患肢二次损伤至术后2.5～3.0个月。

3 疗效评价标准

采用Gartland-Werley腕关节功能评分系统[4]对术后病例进行功能评分。

结 果

门诊随访4～15个月，平均10.68个月，随访率为100%。术后3d，1、3、6、8、12周复查DR片，随访17例骨折均愈合。术后14例骨折解剖复位，3例近解剖复位。临床愈合时间为8.0～12.0周，平均10.19周。所有病例术后复查无血管、神经及肌腱损伤，回访未见外架针道感染、外固定架钢针松动及断裂现象，无术后骨折断端移位、骨折畸形愈合、骨折不愈合、腕关节僵硬病例发生，无外架取出后骨折再发并发症的发生。术后3个月对所有患儿前臂功能采用Gartland-Werley腕关节功能评分进行评价，结果显示优15例，良2例，优良率100%。典型病例见图1。

图1 患者男性，8岁，摔倒致右侧尺桡骨远端完全骨折。a、b.骨折后前臂正侧位X线片示右桡尺骨远端完全骨折；c、d.术中采用撬拨复位+外架固定，骨折解剖复位

讨 论

小儿尺桡骨远端完全骨折通常向背侧移位，掌侧骨膜和软组织撕裂。远折端常向近侧移位，形成刺刀样重叠畸形。对于大多数小儿前臂远端骨折，桡骨远端完全骨折，无论是否伴有尺骨远端骨折移位，均是不稳定骨折。尺桡骨同时发生骨折比分离移位的桡骨骨折更不稳定[5]。采用非手术治疗有很大的失败率。Hang等[6]研究发现完全移位的桡骨骨折合并尺骨骨折，未达到完美的复位往往导致再移位。不稳定骨折只有达到良好的线位要求，才能使骨折端保持稳定。复位后发生再次移位往往需要手术治疗。反复的手法复位会加重软组织损伤，增加骨筋膜室综合征风险。经皮克氏针撬拨复位，减少了反复手法复位对软组织损伤，降低骨筋膜室综合征的发生率。经皮撬拨术中可以使骨折达到解剖复位或近乎解剖复位，采用微创撬拨复位的方式，术中易于稳定骨折端，减少医源性复位损伤[7]，同时也为外固定支架的顺利安装创造了条件。

外固定支架固定小儿尺桡骨远端完全骨折牢固可靠。所有患儿采用微型Orthofix外固定支架关节周围固定。采用螺纹钢固定针，固定针一般跨骨折线两端各3枚；皮肤与链接杆的距离在1cm左右；撬拨复位保证骨折断端的接触与加压。这些特点保证了外固定支架固定尺桡骨远端完全骨折的牢固性。外固定支架的牵引支撑可维持并支撑复位后桡骨及尺骨长度，避免支具或石膏外固定骨片回缩而发生的再移位。与切开复位相比，微创外架固定保障了骨膜的完整性，从而更利于骨折的愈合，避免了尺桡骨的短缩及由此对下尺桡关节的影响。本组17例在随访中均未出现骨折断端移位、骨折畸形愈合、骨折不愈合相关并发症，说明外架固定尺桡骨远端双骨折牢固可靠，骨折愈合顺利。

临床上对于尺桡骨远端不稳定骨折的手术治疗方法，有外固定支架固定、经皮克氏针内固定、T形钢板内固定等。切开复位钢板内固定能达到尺桡远端骨折的良好对位、对线，并且牢固固定。但钢板固定手术腕部组织创伤大，剥离骨膜多，往往留有较长的手术瘢痕，且需二次手术取出钢板。钢板内固定有掌侧肌腱、神经损伤风险较高及由此带来的术后并发症发生率增加等缺点[8]。闭合复位经皮穿针固定是治疗小儿桡骨远端骨折的常用方法，但无论是单针固定还是交叉针固定，往往经过小儿骨骺，对生长有一定的影响。同时克氏针对骨折复位的稳定性维持较差[9]，对于粉碎性的骨折，达不到解剖复位的目的，对于多动及遵医嘱较差的患儿，虽加用石膏固定，往往也会出现内固定的再次丢失及骨折再发移位。有报道桡骨远端骨折使用交叉克氏针内固定有一定的骨不连发生率，分析原因与术后骨折端不稳定有关[10]。选择外固定支架治疗，仍是前臂远端骨折安全而有效的一种治疗措施[11]。许多文献研究表明钢板内固定与外固定支架固定的对比临床效果方面无显著差异[8,11-13]。有研究结果表明，对于儿童前臂远端骨折的治疗，外固定支架、T型钢板内固定法的疗效相比克氏针内固定法和传统复位更好[14]。本组手术外固定架无跨关节固定，为关节周围固定，儿童发育旺盛，骨折愈合快，外固定架固定时间短，对腕关节活动影响较小，术后回访评估，腕关节功能均恢复良好。分析外固定支架优点：(1)不需要手术开放骨折断端来剥离骨膜，最大程度上保护骨折周围血管和软组织，有利于骨折断端骨膜血液循环的建立，有利于骨折的愈合，具有微创、操作简单等优点。(2)避免了二次手术，家属易于接受。本组患者4～6周根据骨折愈合情况门诊去除外架，拔出外固定架固定针时仅在针道处局部麻醉即可。(3)治疗周期短，住院时间短，外固定架固定时间短，对儿童学习影响小，患儿及家属易接受与配合。(4)外架具有微调功能，根据骨折愈合不同时期特点可适当调整，优于克氏针和钢板。骨折愈合早期可通过坚强的固定及复位增加骨折端接触面积，以减少剪切应力，为骨折早期愈合创造环境。骨折愈合晚期可调整为弹性固定，增加轴向压力和骨折端的加压应力，加速骨折端的骨痂形成和改造。(5)外固定支架根据不同的骨折情况可对骨折端加压、中和固定或固定牵伸。非粉碎性横行骨折适合加压，粉碎性骨折可靠外支架维持原有的长度选用中和固定。如有骨缺损时可用外固定支架固定撑开，固定牵伸，完整的骨膜促进了骨缺损的修复。

经皮撬拨复位外固定支架治疗小儿尺桡骨远端完全骨折，创伤小、操作快，但要求熟悉进针点的局部解剖，准备穿放钢针的路径应避开重要的神经、血管。C型臂X线机定位标记进针点能增强手术操作的准确性及短缩手术时间，但要注意患儿及医生的辐射防护。外固定支架固定针与外界相通，容易出现针道口感染，但严格针道口护理，保持针道清洁、干燥，能避免该并发症的发生。本组17例在6～8周内均无针道感染相关并发症的发生。经皮撬拨复位外固定支架治疗小儿尺桡骨远端完全骨折，术中虽然复位满意，但不能全部达到百分之百复位，达不到切开复位钢板内固定术完全解剖复位的效果，本组有3例近解剖复位，但随着儿童骨折后塑形能力的显现，骨折最终能达到满意的愈合，无骨折畸形愈合相关并发症，积极与患儿家属沟通，避免术后家属的担忧及反复咨询。和内固定一样，取出钢针后有可能发生再骨折，外架拆除后注意肢体的适当保护，同时避免二次损伤。

综上所述，经皮撬拨复位外固定支架治疗小儿尺桡骨远端完全骨折，具有手术时间短、损伤少、并发症少、固定牢固可靠、不需要二次手术、腕关节功能恢复好等优点，是治疗此类骨折的有效方法之一。