完全腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿患者疗效及安全性分析*

周 帅,张剑权,吕 明

先天性胆总管囊肿表现为先天性胆管树异常扩 张,大多数在婴儿时期或儿童时期被发现,四分之一的患儿在1岁内确诊,五分之三的患儿于10岁前确诊。因此,成人先天性胆总管囊肿在临床上较为少见[1-3]。先天性胆总管囊肿的治疗以手术切除囊肿为主要根治手段。随着微创理念的深入和腹腔镜技术的发展,完全腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的临床应用逐渐增多,但存在囊肿难以完全切除、消化道重建困难、肝动脉和胰管损伤等技术难题,术后易发包括胆漏、胰漏和腹腔积血在内的一系列并发症。因此,当下临床治疗仍以开腹手术为主。目前,先天性胆总管囊肿的治疗研究多集中在儿童[4,5],成人先天性胆总管囊肿的治疗尤其是腹腔镜手术治疗的研究则较少。本文回顾性分析了我院行手术治疗的25例先天性胆总管囊肿患者的临床资料,旨在探讨完全腹腔镜手术治疗的疗效及安全性,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月～2018年5月我院肝胆外科收治的先天性胆总管囊肿患者25例,男性6例,女性19例;年龄21～44岁,平均年龄为(29.56±4.25)岁。具有上腹闷胀不适或腹痛等临床症状,术前经CT/磁共振胆胰管成像确诊,其中Todani I型21例,Ⅳ型4例[6]。囊肿大小在1～4 cm者18例,4～10 cm者6例,＞10 cm者1例。排除标准：①合并严重的心肺功能不全者;②合并恶性肿瘤、艾滋病等消耗性疾病患者;③既往存在腹部手术史者;④存在急性感染者;⑤合并胆汁性肝硬化、门静脉高压等肝脏疾病者[7]。采用传统开腹手术治疗17例,采用完全腹腔镜手术治疗8例。两组性别、年龄和Todani分型等一般资料均衡性比较,具有可比性(P＞0.05)。患者签署知情同意书,本研究已通过我院医学伦理委员会审核。

1.2 手术方法 在行开腹手术时,在右侧肋缘下行反L切口,解剖胆囊三角后切除胆囊。游离门静脉、肝总动脉、胆总管囊肿,离断肝总管并缝扎远端肝总管。在屈氏韧带远端15 cm处切断空肠后进行近端缝扎,行胆管空肠端侧吻合,在距吻合口远端约40 cm处行空肠端侧吻合;在行完全腹腔镜手术时,患者采用头侧抬高20°的平卧体位,全身麻醉,常规消毒铺巾。通过脐下小切口建立气腹(压力为13～15 mmHg)。采用5孔法完成手术操作,于脐上缘作为观察孔,置入腹腔镜。于剑突下2 cm处行5 mm切口,置入三叶拉钩以牵拉肝脏。于右侧腹直肌外缘平脐水平2 cm处行12 mm切口,作为主操作孔。于右腋前线肋缘下行5 mm切口作为辅操作孔。常规探查腹腔内各脏器及其与周围组织粘连情况,分离扩张的胆总管。使用超声刀切入肝总管前壁并吸净囊肿内胆汁。解剖胆囊并由胆囊底部向颈部剥离,对胆囊床进行电凝止血。于正常胆管下方约0.5 cm处切断肝总管,并将保留端修剪为敞口“喇叭”状,以备吻合。将肝总管至胰胆管汇合部全部胆总管囊肿剥离,并切除囊性扩张胆管,以单向倒刺线缝扎胆总管远端。在距屈氏韧带15 cm处用超声刀切断空肠,在远端空肠距断端约40 cm处与近端空肠行系膜对系膜肠侧吻合。整理并关闭系膜裂孔后,在远端空肠袢距断端4～5 cm处行肝总管对空肠侧端吻合。确认止血完毕后,冲洗腹腔并关闭系膜空隙,缝合切口。

1.3 指标检测 使用BK-400全自动生化分析仪检测血生化指标;采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平(山东博科生物产业有限公司)。

1.4 统计学方法 应用SAS 9.0软件分析,计量资料以(±s)表示,采用t或配对t检验,计数资料的比较采用卡方检验,P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较 开腹组患者手术时间显著短于腔镜组(P＜0.05),但术中出血量、术后肛门排气、排便时间和住院时间显著多于或长于腔镜组(P＜0.05,表 1)。

2.2 两组血生化和CRP水平比较 手术后3 d,腔镜组患者血清CRP水平显著低于开腹组(P＜0.05,表2)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率无统计学差异(P＞0.05,表3)。

表1 两组手术指标水平(±s)比较

表1 两组手术指标水平(±s)比较

与开腹组比,①P＜0.05

例数 手术时间(min) 出血量(mL) 肛门排气 排便 住院日(d)腔镜组 8 278.3±60.5① 94.0±9.7① 2.6±0.8① 3.1±1.3① 6.6±1.2①开腹组 17 231.7±41.2 241.6±15.3 3.8±1.5 4.7±1.8 9.4±2.3

表2 两组肝功能指标和CRP水平( ±s)比较

表2 两组肝功能指标和CRP水平( ±s)比较

与开腹组比,①P＜0.05

例数 TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AKP(U/L) GGT(U/L) CRP(mg/L)腔镜组 治疗前 8 11.6±2.1 27.5±3.5 60.7±6.1 48.1±4.2 1.4±0.7治疗后 8 15.5±2.2 38.5±3.7 55.7±3.8 44.5±4.6 30.8±3.5①开腹组 治疗前 17 12.0±1.9 30.2±3.2 62.2±6.5 49.5±3.7 1.5±0.6治疗后 17 16.1±2.4 42.6±4.1 54.2±4.1 43.4±5.1 77.4±6.4

表3 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

3 讨论

目前,先天性胆总管囊肿的病因尚未明确,临床研究显示其多发于女性,不仅可引起胆道结石、胆管狭窄以及胰腺炎等,还可能发生癌变,且癌变率随着年龄的增长也呈上升趋势[8]。不同于儿童先天性胆总管囊肿主要表现为腹痛、右季肋区包块和黄疸三联征,成人先天性胆总管囊肿以腹痛、胰腺炎等症状作为主要临床表现,对患者日常生活造成不良影响,且由于成人先天性胆总管囊肿的癌变风险与年龄呈现出正相关关系[9],因此一经诊断就应及早进行手术。

本研究中开腹组患者采用传统手术进行治疗,腔镜组患者采用完全腹腔镜手术进行治疗,结果显示,开腹组患者手术时间显著短于腔镜组。有人对206例胆总管囊肿患者的临床资料进行回顾性分析,发现在幼儿组和成年组腹腔镜下手术的操作时间均大大延长[11]。研究认为腹腔镜手术时间一般要长于开腹手术,这主要取决于主刀医师的腹腔镜相关手术经验及术式的熟练程度,在达到一定的手术例数积累并进行经验总结后,手术时间会在一定程度上缩短[12]。本研究结果还显示开腹组患者术中出血量显著多于腔镜组,推测可能原因为腹腔镜的使用扩大了手术视野,一方面能更清晰地显示胆总管囊肿及周围组织的结构和粘连情况,尽可能完整剥离囊肿并减少操作时对周围组织的损伤;另一方面可对肝动脉、门静脉以及术区周围的毛细血管网结构进行充分的暴露,便于在术中准确地离断和电凝这些细小血管,减少了术中出血量,充分体现了腹腔镜手术微创的优势。对腹腔镜和开放肝空肠吻合术治疗伴有肝门部胆管狭窄胆总管囊肿患者的疗效分析发现,接受腹腔镜肝空肠吻合术治疗的患者平均出血量更少,仅为开放式手术的三分之一左右[13],与本研究结果相似。

对胆结石患者分别实施开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术,发现腹腔镜下手术患者血清CRP和皮质醇水平均低于开腹组,推测可能原因为以孔代口的治疗方式对切口处神经肌肉的损伤和术后疼痛刺激均较低,可有效抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋性,减轻患者对手术创伤的应激,进而改善术后炎症反应状况[14]。本研究结果亦显示,治疗后开腹组患者血清CRP水平显著高于腔镜组,说明腔镜组患者机体炎症反应更低,与腹腔镜手术切口小、视野广、操作更精细化的特征一致。肝、胆两种器官结构与功能联系均十分紧密,先天性胆总管囊肿手术中胆囊切除、囊肿剥离的操作可能对肝脏造成一定影响,且有研究认为腹腔镜下手术需建立气腹,可能对肝脏造成机械挤压,影响肝脏血流灌注,进而诱发肝损伤[15]。故本研究进一步对患者肝功能进行比较,结果显示治疗后两组患者血清生化指标无著性差异,说明腹腔镜下手术CO2气腹的建立及手术操作难度的提高并未加重对肝动脉等肝脏组织的损伤,腹腔镜下手术对肝功能的保护程度与传统开放手术相当[16,17]。本研究结果显示治疗后,开腹组患者首次进食时间、术后肛门排气、术后排便时间和住院时间显著长于腔镜组。可能原因为腔镜组通过微创腹腔镜而非开腹的方式对先天性胆总管囊肿患者进行治疗,不仅创伤更小出血量更少且对肠道的刺激性更低,因此患者术后进食更早,肠道动力恢复更好,机体恢复状况良好,进而缩短了术后住院时间。研究认为成人胆总管囊肿治疗中接受腹腔镜手术治疗的患者住院时间较短[18]。

先天性胆总管囊肿手术治疗后早期术后并发症包括胆漏、胰漏、术后出血和腹腔积液等。本研究结果显示,治疗后两组术后并发症发生率无统计学差异,说明尽管腹腔镜手术技术难度更高,但两组患者术后近期并发症发生率无显著差异,与在儿童先天性胆总管囊肿治疗研究中的结论一致[19]。值得注意的是,本研究未发现患者术后发生胆管炎、肠梗阻、吻合口狭窄和肝内胆管结石等远期术后并发症,有学者认为对先天性胆总管囊肿手术治疗的首要目标是患者的长期健康,腹腔镜技术只是另一种手术方法,先天性胆总管囊肿手术的远期效果正被腹腔镜技术的短期收益所掩盖,除非其长期效果与最佳实践的开放式手术相似,否则不应成为标准的治疗术式[20,21],腹腔镜手术的治疗效果仍需临床上进一步研究予以验证。

综上所述,完全腹腔镜手术治疗成人先天性胆总管囊肿患者近期疗效较好,与传统开腹手术比较,术中出血量少术后恢复快,不加重肝功能损伤,还能降低机体炎性反应,值得临床进一步验证。