应用肝脏影像报告与数据管理系统诊断肝细胞癌的价值研究*

石莹莹,王元喜

目前,诊断肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的主要方法是血清学和影像学等非创伤性检查,可以帮助决定治疗方案[1,4]。国内外研究推荐对HCC高风险人群积极行肝脏影像学检查,常用的检查方法有超声、CT、MR和DSA等。影像学检查所表现的特征对于HCC早期诊断极其重要[5]。MR可能比CT诊断HCC的敏感性更高[6],尤其是DWI技术的应用受到了临床的广泛关注[7]。治疗HCC的主要方法包括介入指导下手术、栓塞化疗、射频消融等[8],而影像学检查在评估HCC治疗后的效果方面也很重要[9]。自从2011年美国放射学会(American College of Radiology,ACR)发布肝脏影像报告与数据管理系统(liver imaging reporting and data system,LI-RADS)[10]以来,使得CT和MR等影像学检查的诊断更为准确,而且LI-RADS应用软件版本也在不断更新[11-15]。CT扫描速度快,普及程度较高,而MR多序列、多切面成像,对软组织分辨率高。我们应用LI-RADS系统评价了CT和MR检查对于HCC的诊断价值,为HCC的规范化影像学诊断积累经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年5月～2018年2月我院收治的具有HCC发生高风险的患者200例,男114例,女86例;平均年龄为(43.7±10.8)岁。患者有慢性乙型肝炎或/和肝硬化、酗酒、血清甲胎蛋白升高等病史,肝脏有占位性病变,大小不小于5 mm,除外肝囊肿,患者入院前未进行过肝脏手术或者介入栓塞治疗史。排除缺乏随访或无组织病理学检查结果的病例,排除影像学检查图像无法给出诊断的病例。本研究属于回顾性研究。

1.2 CT检查方法 所有患者均进行上腹部CT平扫和增强扫描,使用德国西门子 sensation 64 CT(Siemens SOMATOM Sensation,Germany)扫描仪,采用螺旋扫描,扫描范围为膈顶至肝脏下缘。探测器准直组合(64×0.6)mm,矩阵(512×512),120 kVp,160 mA,层厚与层间距均选择为1 mm。行常规CT平扫以及动脉期、门脉期和延迟期增强扫描。用高压注射器经肘静脉团注碘海醇对比剂(300 mg I/ml)100 ml,注射速度为3.0 ml/s。在注射对比剂30 s、50～60 s和180 s时分别进行扫描,以获取动脉期、门脉期和延迟期图像数据。

1.3 MR检查方法 所有患者均进行上腹部MR平扫和增强扫描,使用美国GE Singa CV/I 3.0 T超导MR扫描仪。先行肝脏常规 T2WI、T1WI、DWI和增强扫描,轴位 T1WI采取 TR 120～250 ms,TE 4.2 ms,翻转角为80～90°,层厚5～6 mm,层间距2 mm,矩阵256×160;轴位 T2WI脂肪抑制序列采取 TR 6000～8000 ms,TE 50 ms,层厚 5～6 mm,层间距2 mm,矩阵288×224;DWI序列采取TR 6000 ms,TE 50 ms,层厚5～6 mm,层间距2 mm,矩阵128×128,b值选择600和800 s/mm2。增强扫描选择TR 3.7 ms,TE 1.6 ms,翻转角12°,层厚5～6 mm,层间距0,矩阵256×160。采用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA,德国拜耳医药公司)0.1 mmol.kg-1经肘静脉高压注射,注射速度为1.5～2 ml/s,注射后20～40 s、50～60 s和180～240 s分别行屏气扫描,以获取动脉期、门脉期和延迟期图像数据。

1.4 图像评价方法 2名放射科医师在专用PACS工作站(Carestream Health,version 11.0)上盲法评价。1个月后,再由同一名医生进行再次评定,随机读片。在读片时,提供患者病史和血清甲胎蛋白水平,不提供肝组织病变病理学检查结果。影像学基本征象主要包括病灶直径(mm)、病变内出血、结中结或者有分隔、含脂肪或是乏脂肪、动脉期强化特点、廓清、环状强化、包膜、静脉瘤栓和扩散受限等。

1.5 LI-RADS v2017分级标准 对于多个病灶,择取直径最大者;同时存在良恶性病变时,选择恶性病变判定。在LI-RADS分级中,LR-1和LR-2病变为HCC的可能性很小,视作良性病变;LR-3病变为良性病变和HCC的可能性相近;LR-4病变为HCC的可能性极高;LR-5和LR-5TIV病变为明确是HCC;LR-M为非HCC其它恶性病变。故将LR-1/LR-2为良性病变,将LR-4、LR-5/LR-5TIV为恶性病变。

1.6 统计学分析 应用SPSS 18.0统计学软件行数据处理。计量资料呈正态分布,以±s表示,采用t检验。应用Kappa值检验两次判定的同一性,P＜0.05为差异有统计学意义。Kappa值表示[16]：0.01～0.20为同一性差,0.21～0.40为一般,0.41～0.60为中等,0.61～0.80为良好,0.81～0.99为非常好。以组织病理学检查结果为诊断的金标准,计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率。

2 结果

2.1 诊断情况 在200例肝脏病变患者中,经过组织病理学检查,诊断HCC者125例,肝内胆管细胞癌27例,转移癌9例,良性病灶39例。

2.2 CT检查诊断情况 应用LI-RADS分级评估,结果17例为LR-1,29例为LR-3,89例为LR-4,55例为LR-5,7例为LR-TIV,3例为LR-M,即17例为良性,151例为恶性;而MR检查中的LI-RADS分级中,其中有17例 LR-1、14例 LR-3、98例 LR-4、61例LR-5、7例 LR-TIV和3例 LR-M,即17例为良性,169例为恶性。

2.3 同一性评价情况 在CT诊断,两次评级的Kappa值为0.912(P＜0.001),MR诊断图像分析显示,两次评级的Kappa值为1.000(P＜0.00,1表1、表2),说明LI-RADS分级标准的重复性很好。

表1 CT诊断的同一性评价

表2 MR中分级的同一性评价

2.4 CT与MR诊断比较 在研究收集的大多数病例中,CT与MR诊断结果一致,而两者不一致者有33例,最后证实均是HCC,其中24例MR诊断为HCC,而9例CT诊断为HCC。15例CT分级为LR-3者,在MR分级为LR-4/LR-5,表明运用LI-RADS分级,MR诊断HCC的准确度比CT高(表3)。

表3 CT与MR诊断比较

2.5 LI-RADS分级诊断的效能评价 运用LI-RADS分级标准后,CT诊断HCC的灵敏度、特异度和准确性分别为95.4%、81.2%和90.2%,而 MRI诊断HCC的灵敏度、特异度和准确性分别100%、85.4%和92.4%。在CT检查中,17例LR-1分级均为良性病变;在29例LR-3分级中16例为HCC;在89例LR-4、55例LR-5和7例LR-TIV都被证实为HCC;3例LR-M为其他恶性肿瘤;在MRI检查中,17例LR-1分级均为良性病变;14例LR-3分级中1例为HCC;98例LR-4、61例 LR-5和7例 LR-TIV都被证实为HCC;3例LR-M为其他恶性肿瘤(表4)。

表4 LI-RADS分级诊断的效能评估

3 讨论

HCC作为世界上最常见的恶性肿瘤之一,其预后很差,病死率很高。在HCC的高风险因素中肝硬化为最常见,发病因素主要是慢性病毒性肝炎和酗酒等。其它危险因素有血色素病、糖原沉积症、迟发型血卟啉病、自身免疫性肝炎等遗传代谢性疾病。过去,HCC的诊断主要依靠经皮肝穿刺活检,而现如今,诊断方法主要包括血清甲胎蛋白测定、超声、CT、MRI检查等。随着CT和MR技术的不断发展,尤其是MRI检查,在应用肝特异性造影剂后更能够提高对HCC的诊断效率。国内外多项研究表明,多层螺旋CT可以动态观察肝脏强化的过程,而后重建处理获得肝脏血流灌注图像等[17,18],增强扫描可以明确治疗后肿瘤残留活性,以评估治疗HCC患者的疗效[19]。尽早诊断,行介入下动脉栓塞、肿瘤射频消融等治疗可以明显提高HCC患者生存率。介入下动脉栓塞中碘油和化疗药物的应用较为关键[20]。

近年来,随着LI-RADS版本的不断更新,可以进一步提高CT和MRI的诊断水平。LI-R ADS明确规定了诊断HCC的主要和次要征象、良性病变的种类、支持良性病变的征象以及肝硬化背景下出现的肝血供异常和门静脉分流等。

本研究我们探讨了应用LI-RADS判断HCC高危人群CT和MR诊断图像的方法,以规范对HCC的影像学诊断。LI-RADS可以在CT和MR检查中用于诊断HCC,而且准确度较高,有可重复性好的特点。对于CT检查发现的LR-3病变,可能为HCC的机会很大,应进行MRI检查,而在MRI检查后仍然评定为LR-3的病变,则需要密切随访。尽管本研究经过严格的试验设计,但是样本量还可以再增加,尤其是对于各类型肝癌患者的研究还不够详细,LI-RADS的各个分级评估也不够详尽。有待于未来更大样本、更细致的深入研究,以达到半定量或定量诊断的目的。综上所述,应用LI-RADS可以在CT和MR检查中用于诊断HCC,而且准确度较高。