周晖, 王继红
(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东广州 510006;2.广州中医药大学附属中山市中医院,广东中山 528400;3.广州中医药大学第一附属医院,广东广州 510405)
带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指带状疱疹皮疹愈合后持续1 个月及以上仍有局部烧灼样、刀割样或电击样疼痛的病症[1],是一种慢性的、顽固性的疼痛综合征,可持续数月甚至数年,是带状疱疹最常见的并发症。与其他类型的疼痛相比,PHN 疼痛程度更加剧烈、难忍,严重影响了患者的生活质量和工作效率[2]。目前,PHN 的发病机制尚未完全明确,但大多数研究认为其发病可能与水痘—带状疱疹引起外周及中枢神经系统的病理改变有关。据统计,13.7%~19.5%的带状疱疹患者治愈后会遗留带状疱疹后遗神经痛[3]。目前,西医主要采用抗病毒、镇静止痛、糖皮质激素、营养神经及免疫调节剂等治疗方法,长期服用此类药物容易出现不良反应,如眩晕、嗜睡、代谢紊乱、胃肠道反应等,且停药后容易复发[4-5]。中医治疗带状疱疹后遗神经痛的方法多种多样且效果明显,其中,麦粒灸由于作用点精准、温和、热力大、药力渗透性强,对PHN 的治疗有独特的优势。因此,本研究以2017年11月至2019年3月收治的64例带状疱疹后遗神经痛患者为研究对象,观察并探讨其临床疗效,现将研究结果报道如下。
1.1研究对象及分组
选取2017 年11 月至2019 年3 月广州中医药大学附属中山市中医院针灸科及皮肤科收治的64 例明确诊断为带状疱疹后遗神经痛患者为研究对象。按照随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组,每组各32 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。
1.2诊断标准
西医诊断标准参照2016 年版《带状疱疹后遗神经痛诊疗中国专家共识》[6]中带状疱疹后遗神经痛的诊断标准,中医辨证标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]中“蛇串疮”的诊断标准。
1.3纳入标准
①符合上述中西医诊断标准;②具有良好的依从性;③疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale/score,VAS)≥5 分;④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.4排除标准
①特殊部位带状疱疹的患者,如发生在头面部,泛发性的带状疱疹等;②孕妇及哺乳期妇女;③伴有严重心脑血管疾病或脏腑功能衰竭的患者;④患有糖尿病、血友病等皮肤创伤修复能力、凝血功能异常的患者;⑤精神障碍性疾病的患者;⑥最近3个月内服用过镇痛类药物或参加其他临床试验的患者。
1.5脱落或剔除标准
①试验过程中,畏惧疼痛,难以持续接受麦粒灸治疗者;②试验过程中,病情恶化,出现严重不良反应或并发症者;③未能按照要求坚持治疗,或因资料不全等影响疗效判定者。
1.6治疗方法
1.6.1 对照组 给予常规的止痛和营养神经药物治疗。具体如下:维生素B1片(广东恒健制药有限公司,批准文号:国药准字H44020620)口服,每次10 mg,每日3 次;甲钴胺片(卫材药业有限公司,批准文号:国药准字H20030812)口服,每次0.5 mg,每日3 次;加巴喷丁胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20030662)口服,每次0.3 g,每日3次。连续用药5周。
1. 6. 2 治疗组 在对照组上述药物治疗的基础上,给予麦粒灸四花穴及局部围灸治疗。四花穴为左右胆俞、膈俞共4 穴。胆俞定位:在脊柱区,第10胸椎棘突下,后正中线旁开1.5寸,左右各一穴;膈俞定位:在脊柱区,第7胸椎棘突下,后正中线旁开1.5 寸,左右各1 穴。局部围灸:围绕皮损愈合后的瘢痕边缘或疼痛局部四周,每隔3~4 cm 进行麦粒灸。局部疼痛明显者可适当选取阿是穴进行麦粒灸。操作如下:用拇、食二指将艾绒搓捻成大小约0.3 cm×0.4 cm的圆锥形麦粒状艾炷。嘱患者取合适体位,充分暴露施灸部位,并在施灸部位涂少量凡士林,以固定艾炷。再用线香点燃艾炷尖部,至患者自觉灼痛或当艾炷燃烧至2/3 时,用镊子夹走艾炷。每个部位灸5 壮,以局部皮肤潮红、透热为度。每日治疗1 次,5 次为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗5个疗程。在治疗期间,停止其他治疗。
1.7观察指标
1. 7. 1 视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) 根据患者疼痛程度,以0 ~10 之间的整数作为评分,0 分表示无痛,10 分表示最剧烈的疼痛[8]。具体操作如下:在白纸上画一条长10 cm 的直线,将“0”和“10”分别标在两端,让患者根据自身疼痛的程度,在横线上划一记号,表示疼痛的程度。
1.7.2 皮肤病生活质量指数量表评分(DLQI) 问卷共有10个问题[9]:①症状以及躯体感受;②心理感受;③日常活动;④对衣服的选择;⑤社交娱乐;⑥体育锻炼;⑦工作;⑧家庭或朋友的关系;⑨食欲;⑩治疗。每个问题均采用4 级计分法:无,计0分;有一点,计1分;比较明显,计2 分;非常明显,计3 分。总分共0~30 分,分值越高,生活质量越差。其中,总得分0~1 分为无影响,2~5 分为轻度影响,6~10 分为中度影响,11~20分为重度影响,21~30分为极严重影响。
1.8疗效判定标准
临床疗效评定参照中国人民解放军后勤部卫生部制定的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[10]。①痊愈:疼痛症状完全消失,随访1 个月无复发;②显效:疼痛明显减轻,对正常生活无影响;③有效:疼痛有一定程度的减轻,但对正常生活有影响;④无效:疼痛无明显减轻甚至有所加重。愈显率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.9统计方法
采用SPSS 25.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数± 标准差(±s)表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用率或构成比表示,组间比较采用卡方检验;等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 2组患者基线资料比较
治疗组32例患者中,男17例,女15例;平均年龄(54.13 ± 12.85)岁;平均疼痛时间(101.56 ±55.17)d;发病于胸背部16例,腰腹部11例,臀大腿部4例,其他部位1例。对照组32例患者中,男14 例,女18 例;平均年龄(52.50 ± 13.42)岁;平均疼痛时间(102.16 ± 53.46)d;发病于胸背部13例,腰腹部16 例,臀大腿部2 例,其他部位1 例。2 组患者的性别、年龄、疼痛时间及发病部位等一般情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),表明2 组患者的基线特征基本一致,具有可比性。
2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较
表1结果显示:治疗前,2组患者VAS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2 组患者的VAS 评分均明显改善(P<0.05),且治疗组在改善VAS 评分方面明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment (±s,s/分)
表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment (±s,s/分)
①P<0.05,与治疗前比较;②P<0.05,与对照组比较
组别对照组治疗组N/例32 32治疗前7.19±1.53 7.03±1.51治疗后4.69±1.53①3.00±1.59①②
2.3 2组患者治疗前后DLQI评分比较
表2结果显示:治疗前,2组患者DLQI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2 组患者的DLQI评分均明显改善(P<0.05),且治疗组在改善DLQI 评分方面明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 2组患者临床疗效比较
表3 结果显示:治疗组愈显率为87.50%,对照组为65.63%。治疗组愈显率优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率为96.88%,对照组为93.75%。治疗组稍优于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 2组患者治疗前后DLQI评分比较Table 2 Comparison of DLQI score in the two groups before and after treatment (±s,s/分)
表2 2组患者治疗前后DLQI评分比较Table 2 Comparison of DLQI score in the two groups before and after treatment (±s,s/分)
①P<0.05,与治疗前比较;②P<0.05,与对照组比较
组别对照组治疗组N/例32 32治疗前20.50±4.84 18.66±4.69治疗后12.38±6.29①8.88±5.19①②
表3 2组患者临床疗效比较Table 3 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例(p/%)]
带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的沿周围神经分布的群集簇状小水泡、伴有区域性神经痛的一种皮肤性疾病,属中医学“蛇串疮”“腰缠火丹”“蛇丹”“蜘蛛疮”等范畴。带状疱疹在各年龄层均有发生,年轻患者若及时诊治,皮损消退后通常较少伴有神经痛。然而,年老体弱患者皮损消退后,顽固性神经痛症状很大可能遗留在受累部位,且随着年龄的增高,该病发病率明显升高,疼痛程度和持续时间也有所增加[11]。西医学将这种并发症称为带状疱疹后遗神经痛(PHN),并认为该病的发生与带状疱疹病毒侵犯患者脊髓后根神经节或半月神经节,导致其发生长期、慢性、不可逆的病理损害,继而在脊髓神经或三叉神经分布区出现感觉过敏、灼烧感或程度不等的放射痛。研究[12]表明,高达四分之一的老年人曾罹患过带状疱疹,其中,发展成为PHN 的约占15%。
中医学将PHN 称为“蛇丹愈后痛”,归属为“痹证”的范畴,并将其病因病机概括为带状疱疹患者经治疗后,虽体内热毒已祛除,但仍有湿热之邪残存于机体,导致经络、气血阻滞,不通则痛;或因患者年事已高,脏腑气血亏虚,正气本虚,难以彻底鼓邪外出,故余毒滞留经络而致气血运行不畅,不通则痛[13];或因治疗过程中,过量使用苦寒泄热之品,且加上病势缠绵,导致气血津液耗伤,血脉、肌肤失于濡养,不荣则痛[14]。
目前,临床上对PHN 的治疗十分棘手,西医主要从提高患者痛阈,降低中枢敏感性进而缓解疼痛入手,但疗效不理想,药物副作用多,且停药易复发。针灸对于PHN 的疗效在临床上受到充分肯定,总有效率大多在90%以上[15]。灸法具有温经通络、祛湿逐痹、拔毒消瘀等作用,在治疗PHN 中发挥着重要的作用。麦粒灸属直接灸中的非化脓灸,除具有普通艾灸疗法的功效外,还具有作用点精确,温热力和药力更加渗透,收效快的优势。如《神灸经纶》所言:“夫灸取于火,以火性热而至速,体柔而用刚,能消阴翳,走而不守,善入脏腑,取艾之辛香为炷,能通十二经、入三阴、理气血,以治百病。”麦粒灸可通过艾叶燃烧的纯阳之火,鼓舞正气,直入脏腑,温通经络阴阳,行气活血,达到扶正之效。《医学入门》记载:“实者灸之,使实邪随火气而发散也,热者灸之,引郁热之气外发。”麦粒灸可通过其强大的穿透力,把药力及火力渗透,打通道路,以热引热,将滞留在肌肤内的湿热火毒引出体外,达到驱邪外出的作用。局部围灸,围而攻之,直接作用于病变部位,直达病所,加强驱邪之效。因此,局部麦粒灸既可拔毒外出,又可补益气血,具有扶正祛邪,标本兼治之效。现代医学研究认为,麦粒灸疗法可以通过热效应扩张血管,改善局部血液循环,加快机体代谢,促进局部组织炎症细胞的凋亡,提高痛阈,抑制疼痛,达到止痛之效[16-17],同时,可以提高机体免疫力。故在临床上,麦粒灸在治疗带状疱疹后遗神经痛上具有独特的疗效[18-19]。
四花穴始见于唐朝崔知悌《骨蒸病灸方》,于明朝的《针灸聚英》中被明确为胆俞、膈俞,共4 个穴位,呈正方形分布。《针灸甲乙经》曰:“胆俞,在第十椎下,两旁各一寸五分”“膈俞,在第七椎下,两旁各一寸五分。”胆俞内应于胆,附之于肝,为胆之背俞穴,是胆腑之气输注和汇聚之处,同时肝胆经互为表里,故具有疏肝利胆解郁、通调一身之气的作用。膈俞位于心俞与肝俞之间,八会穴之血会,是一身血液汇聚之处,可调节全身气血。两穴一阳一阴,一气一血,相互为用,可增强理气活血,调整脏腑阴阳之功,使机体阴阳调和、气血顺畅。从人体解剖结构来看,恰好有众多的胸背部血管和神经通过胆俞、膈俞所处的皮下与深层组织,故对二穴实施针灸、推拿等治疗手段可达到针对性、定位性止痛的良效。现代很多研究也证实了这一观点,如针刺四花穴不仅可以作用于躯体感觉神经末梢及神经伴随的血管以活血镇痛[20],而且有助于血液中免疫球蛋白水平,提高机体免疫力[21],从而减少PHN的发病。
本研究结果显示:与单纯服用西药相比,在常规药物治疗基础上运用麦粒灸四花穴配合局部围灸治疗带状疱疹后遗神经痛疗效显著。麦粒灸四花穴和局部围灸之法的有机结合,同时结合了四花穴理气活血,调和阴阳,围灸围而攻之,直达病所及麦粒灸渗透力强、作用点准确的特点,增强了祛邪、扶正、补虚之效,从而减轻患者的疼痛症状,缩短治疗周期,提高生活质量,是中医传统特色疗法的体现,值得临床推广运用。