崔学教辨治阳痿用药规律探讨

方艺蓉， 黄杰龙， 王峻， 陈炽炜， 朱陆军， 曾海平（指导：崔学教）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

阳痿是指阴茎痿软不起或勃而不坚或坚而不久，以致不能维持正常性生活的一种病症。随着现代生活节奏加快、生活环境变化、饮食结构改变及精神压力增大等，阳痿的发病率不断增高，且发病人群趋向年轻化，给男性同胞的交际、生活及精神带来了不良的影响。中医治疗阳痿，明清以前医家多认为阳痿与肾虚有关，多以补肾为主；从明代开始，诸医家从不同角度认识阳痿，认为郁火、湿热、情志皆为阳痿发病的重要因素，治疗上多采用补泻结合的思路；到清代，各医家提出阳痿辨证应先辨虚实，不宜一味补益，通过疏肝调畅情志诊治阳痿。崔学教教授为国家第三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广州中医药大学教授、博士研究生导师。崔学教教授师古不泥古，对阳痿的治疗有独到之处。本研究采用数据挖掘方法对崔学教教授治疗阳痿的用药特点进行分析，以期为临床治疗阳痿提供依据。

1 资料与方法

1.1 病案数据来源 收集2017年5月至2019年5月崔学教教授于广州中医药大学第一附属医院外科（男科）门诊诊治阳痿的有效病例的病案数据。

1.2 病案患者的诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《男科病诊治学》[1]、《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》（2016年版）阳痿诊断标准及勃起功能国际问卷-5（IIEF-5）评分[2]：阴茎持续无法达到或维持足够的勃起以获取满意的性生活，且病程在3个月以上；IIEF-5评分小于22分者。

1.2.2 中医辨证分型 参照《中药新药临床研究指导原则·阳痿》[3]及普通高等教育“十五”国家规划教材《中医内科学》（2011年版）[4]，并根据崔学教教授多年的临床经验，拟定肾气虚衰证、肾阳亏虚证、肾阴亏虚证、肝气郁结证4个基本证型。

1.3 病案的纳入标准 （1）符合阳痿中医及西医诊断标准并于2017年5月至2019年5月期间在崔学教教授门诊就诊的有效病例；（2）均服用中药治疗；（3）依从性良好，且配偶性欲正常，能配合治疗；（4）为了保证处方的有效性，采集复诊次数不少于两次的患者，且毎名患者采集处方不超过5张。

1.4 病案的排除标准 （1）不符合纳入标准者；（2）资料不全者；（3）依从性差，配偶性欲异常，不能配合治疗者。

1.5 中药名称的规范 中药名、中药功效归类的规范参考2015年版《中华人民共和国药典》（简称《中国药典》），如“酒萸肉”以“山茱萸”录入，“酒苁蓉”以“肉苁蓉”录入，“盐巴戟天”以“巴戟天”录入等。

1.6 数据分析 本研究主要采用“中医传承辅助系统（V2.5）”对收集到的数据分别进行用药频次、四气五味及功效分类的统计，以及分析组方规律、挖掘新方等。

2 结果

2.1 用药频次分析 经筛选后，收集得到138例患者的处方，累计使用中药116味，共计5 593次。频次高于120次的有15味药，其中前3味药为淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉，结果见表1。

表1 用药频次居前15位的中药分布Table 1 Distribution of the top 15 herbs with high freqeuncy n/次

2.2 药物四气五味归经频次分析 运用“中医传承辅助平台（V2.5）”中“统计报表”模块中的“性味归经统计”功能统计138例患者处方中所用中药的“四气”“五味”及“归经”。结果显示四气主要以温、平为主，温、平药的用药频次分别为2 584（53.8%）、1 361（28.3%）次；寒、热、凉的用药频次明显较少，分别为799（16.6%）、47（1.0%）、10（0.2%）次。五味以甘味药最多，共计3 514次，占总药物频率的45.3%；辛味药次之，用药频次为1 404次，占18.1%；咸味药1 111次，占14.3%。苦味药、酸味药、涩味药使用频次较少，分别为722、598、403次，各占9.3%、7.7%、5.2%。

2.3 药物功效分类 参照全国高等中医药院校教材《中药学》（2011年版）[5]、《中国药典》及《全国中草药汇编》[6]的分类，将138例患者处方中所使用的116味中药进行功效分类，共分为10类，按用药频次从高到低排序，居前3位的分别为补虚药、收涩药、活血化瘀药。具体结果见表2。

表2 中药功效分类统计表Table 2 Action-classification categories of the included herbs

2.4 基于关联规则分析的组方规律分析 运用“中医传承辅助平台（V2.5）”中“数据分析”模块中的“方剂分析”功能分析处方规律，将支持度个数设置为250，置信度≥0.9，获得15条药物组合模式，涉及6味药，结果见表3。

2.5 新方分析 将上述核心组合采用无监督熵层次聚类算法进行进一步分析，得到5首治疗阳痿的新处方，结果见表4。

3 讨论

肾藏精，寓元阴元阳，主生殖，开窍于阴器，为作强之官，技巧出焉；肝藏血，主疏泄，调畅气机，司宗筋。宗筋者，一指一身之筋，二特指男子前阴。肾精、肝血是性器官生理活动的物质基础，肾气为其动力，肝气疏泄则使其气机通畅，血液充盈，当举则举。崔学教教授认为肝肾亏虚及气滞血瘀是阳痿的主要病机，阳痿的治疗需从调肝肾出发。

表3 药物关联规则分析（支持度≥250）Table 3 Analysis of herbal association rules（support≥ 250）

表4 治疗阳痿新方组合Table 4 Compositon of the new recipes for the treatment of impotence

3.1 从药性统计结果探讨遣方特色 本研究结果显示，崔学教教授治疗阳痿所选用的药物的四气以温、平为主。温性药主要具有温里散寒、暖肝散结、补火助阳、温阳利水、温经通络、引火归元、回阳救逆等作用。平性药虽然寒热界限不明显，但其药性平和、作用缓和，可调和气血阴阳，在补益的过程中不易出现寒热的偏性，适合寒热不明显及慢性疾病的患者使用，且可通过不同的配伍，可发挥不同的药效。崔学教教授治疗阳痿所选用的药物的五味以甘、辛、咸为主，甘味药“能散，能和，能缓”，具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用；辛味药“能行，能散”，具有发散、行气行血的作用。多用于表证及气血阻滞之证；咸味药“能下，能软”，具有泻下通便、软坚散结的作用。崔学教教授治疗阳痿多采用温阳补肾、活血化瘀为法，温性药、甘味药偏补，过于补肾，则易影响气机运行，加入辛味药后可以加强行气行血的作用，调畅气机。肾属水，咸入肾。咸味药，引药至病所，可更好地发挥药效。

3.2 从用药频次分布及药物功效分类探讨治疗原则 用药频次统计结果提示，用药频次居前3位的是淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉。淫羊藿，其味辛、甘，性温，归肾、肝经，补肾壮阳，祛风除湿。《日华子本草》认为淫羊藿“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起”。巴戟天，味辛、甘，性微温，归肾、肝经，具有补肾壮阳及祛风除湿的功效。《本草备要》提出巴戟天可“补肾益精，治五劳七伤，辛温散风湿”。肉苁蓉，味甘、酸、咸，性温，归肾、大肠经，补肾助阳，润肠通便。《日华子本草》谓肉苁蓉“治男绝阳不兴……暖腰膝，男子泄精，尿血，遗沥。”这些药均具有补肾助阳的作用，体现崔学教教授温补肾阳的治疗原则。具体临证中，还需结合患者的体征、症状，随证加减。

药物功效频次统计结果显示，崔学教教授治疗阳痿多采用补虚药、收涩药、活血化瘀药。除此之外，收涩药及活血化瘀药的使用频次也较高。现代社会，因生活、精神压力过大及饮食的不规律，易损耗肝阴、肾阴；久病耗气，气虚无以推动正常的生理活动；久病必瘀，瘀血阻滞气血的正常运行。因此崔学教教授治疗阳痿加入收涩药以补肾纳气；同时常加入蜈蚣、地龙等虫类药，因虫类药属于“血肉有情”之品，与人体气血相应，取其破血逐瘀、搜邪通络之效。正如叶天士所谓，疾病“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”[7]。

3.3 新方分析 崔学教教授根据多年的临床经验，治疗阳痿常从肾气虚衰、肾阳亏虚、肾阴亏虚、肝气郁结证4个证型辨治。但在临床实际中，患者所诉症状往往并不似上诉证型那样简单，往往夹杂着或多或少其他不同的症状，这些症状影响着病情的发展。对于这些兼夹症状，需配伍其他药物，以协同治疗阳痿。故在得到的治疗阳痿的5首新处方中，药物构成并不仅仅针对以上4个基本证型，而是针对4个基本证型与其他证素兼夹的复合证型。如新方1（牡蛎、淫羊藿、知母、牡丹皮、龙骨）中，牡蛎、龙骨可滋阴潜阳，收敛固精；知母、牡丹皮功擅滋阴清热，凉血活血，在补肾助阳的同时可清热滋阴，治疗阴虚火旺型阳痿。新方3（覆盆子、菟丝子、白芍、锁阳、蜈蚣、桑椹）取五子衍宗丸组成之覆盆子、菟丝子以补肾固精，白芍、桑椹补血滋阴；蜈蚣通络止痛，在补肾的同时，疏肝养肝，可治疗肾虚肝郁型阳痿兼不育者。新方4（肉苁蓉、五味子、芡实、煅龙骨、莲须、巴戟天、桑螵蛸）中的五味子收敛固涩，补肾宁心；芡实、莲须益肾固精；龙骨收敛固涩，煅制后则收敛固涩之力更专；桑螵蛸固精缩尿，补肾助阳，全方在补肾固精的同时，功专收敛固涩，可用于治疗肾虚精亏之阳痿兼早泄者。

4 病案举例

患者李某，男，40岁，2018年12月20日因勃起不坚1年就诊。患者可勃起并进行性生活，但举而不坚，勃起时感会阴部疼痛。自诉偶感精神压力大，喜太息，胸胁胀满，纳眠欠佳，大便每日1次，小便正常。查体见阴茎外观正常；舌质暗淡，苔薄白，脉弦。中医诊断：阳痿，证属肝气郁结型。治以疏肝解郁，补肾活血。处方：淫羊藿20 g，巴戟天20 g，柴胡15 g，郁金15 g，白芍20 g，甘草泡地龙10 g，蜈蚣3条，毛冬青30 g，槐花15 g，生地黄15 g。处方14剂，每日1剂，水煎至200 mL，温服。

2019年1月10日二诊：述勃起状况同前，胸胁胀满感较前好转，纳眠可，仍感会阴部疼痛，仍以上方去槐花，加黄柏15 g、刺蒺藜15 g、烫水蛭10 g。处方14剂，每日1剂，水煎至200 mL，温服。

2019年1月25日三诊，自诉自觉症状较前好转，续服二诊方10剂。后经电话随访，诉症状好转，生活正常。

按：生活方式的改变及睡眠不规律易耗损肝肾之阴，出现肝肾亏虚；精神压力大，所愿不遂，肝郁气滞，血行不畅，宗筋不用则致阳痿。崔学教教授采用柴胡、郁金、槐花疏肝清热，加入虫类药如地龙、蜈蚣通经活络；二诊时根据患者突出症状，加重虫类药活血通经功效，临证多见效验[8-10]。

综上，本研究通过数据挖掘方法研究崔学教教授临床治疗阳痿的用药规律，初步揭示了崔教授对阳痿临证的一般用药特点。因阳痿患者的病程相对较长，肝肾亏虚后易致气滞血瘀，故治疗时在补肾助阳的同时，不忘疏肝行气，活血祛瘀，使肝经调达，脉络得通，气机通畅，血液充盈，当举则举[8]。