基于功效系数法的医院绩效分配评价

徐 蕾，吴 骋

医院内部绩效考核与分配在医院运行中具有纲举目张的作用。在绩效分配总量一定的基础上，公平、公正、合理地开展医疗机构内部考核至关重要。各医院绩效分配方案的制定、实施或改革有历史和现实原因，有政策和创新原因。近年来，很多三甲公立医院探索进行了基于RBRVS和KPI、基于RBRVS和DRGS或基于“预算+工作量”模式的绩效分配改革[1-3]，也有医院用标准差方法对科室二次绩效分配结果进行评价，对基于工作职责和个体绩效结构演化的评价指标体系进行探索[4-5]，都取得了一定成效。无论绩效分配方案如何调整改革，对其运行合理性和科学性进行评价并不断完善必要而有意义。本研究采用了功效系数法对某部队中心医院成本核算为主导的主流分配模式进行评价，以发现目前绩效分配方案中存在的缺陷力求解决完善。

1 资料与方法

1.1 资料 某部队中心医院2016-2018年度内科科室综合绩效评价结果。评价指标结合医院实际从《军队医院医疗岗位绩效津贴分配指导意见》中选取，涵盖5个方面共10项指标，分别是门(急)诊接诊量X1、住院收治量X2、平均住院日X3、疑难危重率X4、药占比X5、感染发生率X6、护理检查合格率X7、成本率X8、百元医疗收入耗材占比X9、患者满意度X10。评价科室为10个内科科室，包括呼吸科、消化内科、心内科、肾内科、神经内科、肿瘤科、传染科、肺科、肝病中心、康复科，用A～J 10个字母代替，字母顺序与科室顺序一一对应。评价数据来自于医院信息系统和职能部门综合评定，数据真实、准确。

1.2 方法

1.2.1 功效系数法[6-10]是根据多目标规划原理，对每一项评价指标确定一个满意值和不允许值，以满意值为上限，以不允许值为下限。计算各指标实现满意值的程度，并转化为相应的功效系数值，再求出各指标的总功效系数值，按总功效系数值的大小对评价对象做出评估。总功效系数越大，说明评价对象综合状况越好。其数学模型为:

式中di表示第i个指标的功效系数；D表示评价对象的综合功效系数；Xi表示某指标的实际值；Xhi与Xsi分别表示某指标的满意值和不允许值；Pi表示某指标的权重。

评价过程：(1)确定指标的满意值和不允许值。2016-2018年各指标的满意值、不允许值见表1。其中，门(急)诊接诊量X1、住院收治量X2、护理检查合格率X7和患者满意度X10取三年平均值，平均住院日X3和疑难危重率X4等其他6个指标取三年期实际计算值。其中，药占比指标的不允许值根据管理标准规定给出，感染发生率的满意值为0，患者满意度的满意值为100，其余指标的满意值是最优值、不允许值为最差值。(2)德尔菲专家咨询法确定指标权重系数。遴选呼吸科等10位内科主任和3名职能科室主任，通过重复两次对10项绩效相关指标进行评价、赋值，直接确定权重系数，加权平均后的权重系数前后两次变化很小，差别无统计学意义，取算术平均值作为指标的最终权重系数。

1.2.2 成本核算法 对科室进行全成本核算，按照收支结余提取绩效工资基数，通过预算发放总额调节控制发放比例，在此基础上乘以医护质量、医疗效率、服务质量和患者满意度等综合绩效考核得分率并加入关键指标考核奖励或扣款。

1.3 统计学处理 应用Microsoft Excel 2013对指标进行统计描述并进行相关数据的计算。

2 结 果

2.1 权重系数 10项评价指标权重系数见表1,其中X8(0.1308)最大、其次是X1、X2两个指标(0.1211)。

表1 2016-2018年各评价指标的满意值、

2.2 总功效系数值 根据前述公式计算10个内科科室评价指标的功效系数，并结合指标权重计算出总的功效系数D，根据D值进行排序。其中，E科室(神经内科)排名第一，表明其综合绩效最优，F科室(肿瘤科)排名第十，表明其综合绩效最差，见表2。

表2 2016-2018年某院10个内科科室绩效评价功效系数值

注：A-J分别代表呼吸科、消化内科、心内科、肾内科、神经内科、肿瘤科、传染科、肺科、肝病中心、康复科

2.3 两种不同方法的排序比较 功效系数法评价结果与成本核算法绩效分配结果排序高度一致的科室共4个，是神经内科(1)、肾内科(2)、消化科(5)和肿瘤科(10)；评价结果与实际结果排序基本一致的科室4个，是心内科、呼吸科、传染科和肺科；评价结果与实际结果排序差异最大的科室是肝中心，差别4个位次，其次是康复科，差别2个位次(表3)。

表3 2016-2018年内科片成本核算法和功效系数法绩效

从两种不同方法绩效分配排序散点图来看，除个别离散点以外，两种方法趋势基本一致，见图1。

图1 功效系数法评价10个科室成本核算法绩效分配排序散点图

3 讨 论

目前该医院绩效发放采用的是部队中心医院的主流分配模式，即预算总量控制下的全成本核算法，收支结余在绩效分配中占比相对较高，这种分配关系，是实践和时间的延续，具有相对的合理性，能促进降低运营成本，使有限的医疗资源发挥最大效益。但成本核算方式导致了部分科室在运行中形成一种惯性思维，即“追求经济效益最大化”“多劳多得”。在这种思维的主导下，科室会站在成本的角度，筛选病情轻、病种单纯的患者、加快病床周转，“优化收入结构”，从而提高经济总量和效益。这些做法不利于科室总体收治、救治能力和内涵质量的提高。对于承担公益性医疗任务，和风险程度高、成本消耗大但收费水平不高的科室也不公平。绩效分配应当体现医院的战略规划和目标要求，并对科室发展具有明确的导向意义。好的绩效分配方案，不仅能够反映医院对于科室的战略规划、目标要求，更能反映科室真实的医疗护理质量、医疗收治效率、成本控制能力、营收能力和医德医风状况等；不仅能发挥员工积极性，更能维护医院的和谐稳定。

因此，在评价指标的选择上，本研究选取了上级管理部门指标框内的一部分更能体现科室医疗护理质量、医疗效率、成本控制和医德医风指标，力求能够全面反映科室的运营状况，结果更具公平公正性，能够让员工心服口服。通过两次专家咨询法确定的指标权重系数，也能较好的反映各指标的相对重要性。

功效系数法原理简单，灵敏度高，结果精确直观。一般以各指标的最好值作为满意值，最差值作为不允许值(有明确规定的指标，可按其管理标准确定)，各指标的功效系数取值在60～100，与百分制评分方法类似，易于理解。指标权重由医院内科和职能主任根据实际管理经验进行打分确定，更具有现实意义，使得评价具有科学性。评价指标可根据医院发展要求或科室共同诉求进行自由删减，使得评价具有灵活性。评价结果真实客观，具有公平、公正和不可争辩性。

从10个内科科室的总功效系数计算结果来看，2016-2018年神经内科和肾内科分别为85.06和83.10，排在第1位和第2位，这与两个科室的绩效分配实际情况包括排序绝对位数和平均绩效变化幅度基本吻合，神经内科是该院收治病种最全、出院人数最多、成本控制手段最多的科室，肾内科是门诊量最大、因血透整体收益和收益率最高的科室。两个科室各项评价指标功效系数均靠前。肝中心总功效系数排在第3位，但以成本核算为主的实际绩效分配位于第7位，主要原因是虽然该科工作效率、医护质量标准并不低，且拥有1个GCP药物临床试验中心和杂志编辑部，但因外科手术少、非手术治疗药占比高、科室人力成本高造成成本核算收益总量和收益率都相对较低，而后者在实际绩效分配中占优势地位。康复科总功效系数79.37，排名第6，实际绩效分配位于第4位，可以看出该科明显更注重成本效益，在质量指标、效率指标和医德医风指标方面关注度相对较弱。其他科室总功效系数评价结果和实际绩效分配结果一致或基本一致，分值的变化幅度与平均绩效的变化幅度呈正向。说明目前该医院内科片绩效分配方案能相对准确地反映科室综合管理质量和经济运行结果，但是对于过度重视经济效益的科室，需要适度降低其收支结余提取率，间接促进科室更加关注综合绩效考评其他指标质量的提升。

因科室功能和定位不同，内科临床、外科临床和门急诊、医辅科室应设置不同的评价指标，如要综合评价医院各科室间绩效分配方案的合理性，则需要按片区分别设置评价体系，再进行总功效系数的比较。因文章篇幅限制，在此不赘述。

在医改进入深水区、按照DGRs进行医保支付已全面开展试点运行期，科学组织和实施医院内部绩效考核、分析评价和分配尤为重要。采用功效系数法对现行绩效方案分配进行合理性评价发现不足并不断完善，有助于促进医院的内涵发展。在绩效考核结果引导分配中，避免科室过度重视成本效益或单纯增加工作量，鼓励医务人员看大病、解难症，重视医护质量、医疗效率，提升服务能力和管理效能，真正引导医院走提高临床技能和科技创新能力的内涵发展之路。