药物比心脏手术更实用？

克劳迪娅·沃利斯（ClaudiaWallis）

对某些最常见的心脏问题来说，药物是替代手术的可靠方案。

现代的心脏手术近乎神迹。破损的主动脉瓣可以用介入导管替换，这个操作甚至不用开胸。光是想想，就觉得自己在欣赏21世纪医学中的一种奇迹。但是，近期的两项标志性研究却提示，我们对心脏手术的需求可能过头了，在治疗一些常见的心脏问题时，药物往往就能解决问题。

这是备受瞩目的ISCHEMIA（国际药物与介入方法健康效用比较研究项目）得出的结论，相关结果发表于2019年11月的美国心脏学会会议。这项研究纳入了5179名因冠状动脉狭窄导致中至重度缺血的患者，他们流入心脏的血液明显不足。ISCH-EMIA的所有受试者都得到了各自所需的药物：他汀类药物，有时合并降胆固醇药物；阿司匹林，或其他稀释血液的药物；另外，还有降血压和心率的药物。此外，项目还会对受试者的饮食、运动和放松技巧给予一定的指导。在这个基础上，研究人员随机挑选了一半的受试者，让他们接受支架（撑开狭窄血管的装置）手术治疗，如果无法使用支架则改为搭桥手术。

尽管这两种手术都是在治疗血管堵塞时的常用手术。但在持续3年的观察后，研究人员发现，与单纯使用药物治疗相比，这两种手术在减少心脏病发作次数，因心力衰竭或胸痛入院次数，或减少心源性死亡等方面，并没有优势。过去的研究也有类似的结论，但这次的试验规模更大、设计更优，还纳入了心血管疾病病情更重的病例（此前，学界认为这类患者更能从介入性治疗中获益）。

不过，药物有这样的表现也有一定的原因。朱迪斯·哈克曼（Judith Ho-chman）是纽约大学朗格尼健康中心（Langone Health）临床科学的高级副院长，同时也是这项研究的负责人。她表示：“当一个人冠状动脉狭窄时，并不是只有看到的地方才狭窄，而是整个动脉都狭窄。支架只能解决局部的问题，而药物对整个动脉都有效。”

在减少胸痛（心绞痛）方面，手术的表现确实胜过药物。对于每天或每周都会发作心绞痛的患者而言，有五分之一在接受药物治疗后一年中不再发作，而有二分之一在接受介入治疗后不再发作。这表示，心绞痛易感人群可能更适合手术治疗。另外，对于心脏病发作患者、不稳定型心绞痛患者和左主干冠状动脉狭窄患者（这些都是本次试验未纳入的高风险群体）而言，支架和搭桥手术依然是主要疗法。

还有一项被称为CABANA的研究，比较了药物和介入程度更深的疗法。他们也得到了类似的结果。这项研究的结果发表于2019年3月，主要研究治疗房颤（指心脏快速不规则跳动）的两种方法。在美国，65岁以下成年人中有2%存在这个问题，65岁以上人群中的比例为9%。这项研究纳入的2204名患者除了接受药物治疗，还有一部分随机选择的受试者会接受射频消融术（通过高温或低温分离或破坏导致心律失常的心脏组织）治疗。这项研究同样发现，在死亡率、致残性的中风、严重出血或心跳骤停发生率等方面，两组患者并无显著差异。不过，疗法还是存在症状方面的差异：接受手术治疗的患者房颤复发的可能性较低，生活质量也更高。道格拉斯·帕克（Douglas Packer）是梅奥诊所心脏病学家，同时也是这项研究的负责人。他表示，在某些指标上，对于65岁以下人群和心力衰竭患者，消融术表现优于药物。

这些研究有助于将更多决策权交给患者。人们不必因担心死亡风险而急于接受手术，可以更从容地权衡利弊。布莱根妇女医院的心血管医学专科医师斯蒂芬·威维奥特（Stephen Wiviott，并未参与以上研究）表示：“我认为这两个研究是双生子，它们相当讲求为患者赋权。”

（Scientific American中文版环球科学授权南方周末发表，贾明月翻译）