双胆囊畸形行腹腔镜切除1例报告

金川集团有限公司职工医院

李 源，单 勇，孟子越，邴彩文

患者男，53岁，因“间断性右上腹部疼痛不适10年余”入院，发作时为针刺样疼痛，向背部放射，无发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气短。入院查体：神清，皮肤巩膜无黄染，心肺无异常体征，腹部无阳性体征。化验：WBC 8.64×109/L，中性粒细胞百分比48.20%；总胆红素8.4 μmol/L，直接胆红素1.9 μmol/L，间接胆红素6.5 μmol/L。腹部超声：胆囊呈弧形强光伴声影，胆区内未见明显正常胆汁。胆总管显示段未见扩张。未行CT及MR检查。诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎。无手术禁忌证，于2019年1月26日在全麻下行三孔法腹腔镜胆囊切除术。探查见胆囊约8 cm×3 cm×3 cm大，张力中等，壁厚，质韧，内可见结石轮廓，与周围组织无粘连，胆总管未见扩张。剪开三角区浆膜，分离胆囊管，辨清与胆总管关系，确认无误后距胆总管约0.5 cm处用Hem-o-lok夹闭，远侧钳夹1枚钛夹，在近远端之间剪断胆囊管。分离胆囊动脉，Hem-o-lok夹闭后用电凝钩切断。用电凝钩将胆囊自三角区向底部顺行沿间隙完整切除(图1)。见胆囊床下段有一囊肿样突出肿物并向三角区延伸(图2)，内可触及结石，考虑副胆囊或右肝管囊肿。另于右肋下腋前线穿刺5 mm Trocar。仔细沿底部周围间隙剥离，未见与肝内管道相通，剥离至三角区(图3)，确认为副胆囊，胆囊管细长，与主胆囊管分别汇合于肝总管，胆囊动脉于胆囊管后方分支，根部分别用Hem-o-lok夹闭后切断，探查胆总管及肝总管未见损伤，经脐孔取出胆囊。冲洗术野，温氏孔放置引流管1根，经右肋下戳孔引出固定，清点器械、纱布无误，关闭切口，术毕。剖检：较大胆囊内充满结石，副胆囊内见一枚约1 cm×1 cm结石(图4)。病理：(1)慢性胆囊炎伴胆囊结石(大者)；(2)慢性胆囊炎(小者)。术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎，双胆囊畸形。患者术后第1天进流食，第2天肛门排气，无腹痛、黄疸，第3天拔除腹腔引流管，痊愈出院。

图1 将已切除的大胆囊置于肝脏膈面 图2 胆囊床可见囊肿样突出肿物

图3 仔细分离副胆囊三角区 图4 胆囊剖检

讨 论 先天性胆囊畸形与胚胎发育异常有关。在胚胎发育的第4周，前肠与卵黄管交界处内胚层增厚，向腹侧生出一囊状突起，称为肝憩室。肝憩室向腹面头侧生长，突入原始横隔的间充质内，从头侧生出两个分支：向头侧生长的称为头支，后发育为肝脏与胆管；另一支向尾侧生长称为尾支，后发育为胆囊与胆囊管。肝憩室的底基部发育为胆总管，并与胰腺导管合并开口于十二指肠[1]。如果胚胎早期肝憩室未分出尾状支，则胆囊缺如；如分出两尾状支则形成双胆囊畸形；如空泡化过程障碍或部分停止，则形成胆囊分隔、胆囊憩室或形态变异；如尾状支发生异位，可形成胆囊异位[2]。

双胆囊畸形少见，尸检发现率为0.025%，术前诊断率低(小于50%)[3]。本病例为我院自开展胆囊切除术以来的首例双胆囊畸形。双胆囊有以下几种形态：(1)双胆囊、双胆囊管；(2)双胆囊、Y形胆囊管；(3)双胆囊伴肝内副胆囊管；(4)部分性肝内副胆囊；(5)左侧副胆囊；(6)肝胃韧带内副胆囊[4]。本例患者属于第1种。双胆囊畸形常缺乏临床症状，并发炎症、结石或常规体检可能会发现，多于术中偶然发现，因此极罕见。副胆囊较正常胆囊更容易发生胆囊炎或形成结石。本例双胆囊畸形因副胆囊位于肝门部且体积小，与大的胆囊毗邻，造成术前超声误诊为单一胆囊。超声检查对双胆囊的诊断虽呈高度敏感，但与胆总管囊肿、胆囊壁折叠、胆囊憩室极易混淆，与MRCP相比缺乏特异性，因此MRCP为胆道畸形术前诊断的金标准，MRCP误诊的常见原因为胆囊折叠或分隔，鉴别的关键在于观察有无两条独立的胆囊颈管[5]。随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术增加了2～3倍，而双胆囊畸形行腹腔镜胆囊切除术造成的医源性胆道损伤的概率会更高[6]。充分认识双胆囊畸形非常重要，双胆囊明显增加了胆囊三角的解剖复杂性，严重影响了手术结果，增加了手术并发症的发生。并发症发生率目前尚无明确统计数据，术中常因认识不足而误伤。因此术中镜下难以判定时不要盲目切断管道，应游离后旷置，改逆行切除，辨明与肝门、肝脏、肝动脉、胆总管、肝总管及左右肝管的关系后再切断。此时仍不能辨明解剖应果断中转开腹，避免医源性胆道损伤[7]。