传统器械行单孔腹腔镜手术联合体外缝合法处理双侧卵巢巨大肿瘤1例报告

江苏大学附属金坛医院

陆 乐,丁 屹

南京医科大学附属常州第二人民医院

陈继明

患者女，23岁，未婚未育，无性生活史。因“下腹隐痛10余天”至江苏大学附属金坛医院妇产科门诊就诊，B超提示：双侧卵巢混合型占位(左侧附件区混合性占位66 mm×52 mm×59 mm，右侧附件区混合回声71 mm×49 mm×95 mm)，肿块性质倾向畸胎瘤。入院后查肿瘤指标：CA125、CA19-9、CEA、甲胎蛋白均在正常范围。无腹部手术史、特殊既往病史。妇科检查：肛诊宫体中位；左侧附件触及肿块直径约6 cm，活动度好，无压痛；右侧附件触及肿块直径约8 cm，活动度好，无压痛；术前检查排除明显手术禁忌证后，结合患者年龄及其对生育、美容的要求，充分沟通、讨论后，决定行单孔腹腔镜双侧卵巢囊肿剥除术。术前准备同常规腹腔镜手术，术前2～3 d开始流质饮食并行肠道准备。采用气管内插管全身麻醉，患者取平卧位。常规消毒铺巾后，经脐做20 mm纵切口，切开皮肤及部分皮下组织，进入腹腔，置入单孔腹腔镜专用Port，建立CO2气腹，压力维持在10～12 mmHg。术中探查盆腔，见子宫中位，正常大小，左侧卵巢见约8 cm×8 cm×6 cm囊肿，右侧卵巢见约10 cm×8 cm×6 cm囊肿，双侧输卵管形态正常。用两把血管钳对夹住右侧卵巢包膜，剪刀剪开卵巢包膜，反方向撕拉至右侧整个卵巢肿瘤完整剥离，标本装袋后，随撤出的单孔腹腔镜器械自单孔port取出。同法处理左侧卵巢。拟行单孔腹腔镜下卵巢缝合塑形，因单孔腹腔镜技术欠佳，对单孔器械操作熟练度欠佳，难以完成，因此撤去单孔腹腔镜器械，经脐孔牵拉出一侧卵巢组织，行体外缝合成形术，再次置入单孔腹腔镜器械，恢复附件原有解剖位置。同法处理另一侧卵巢。术中充分止血，未放置腹腔引流管。手术顺利完成后进行脐孔再造，手术结束。见图1～图4。术后患者安返病房，密切监测生命体征及腹部切口情况，低流量吸氧，术后4～6 h制动，予以抗感染补液、止血、营养支持治疗。手术时间约120 min，其中穿刺建立手术通路时间为10 min。术中未额外增加手术通道。术中未损伤输尿管、膀胱、结直肠等邻近脏器及大血管、神经等。术中出血量约50 mL。术后1 d患者肠蠕动恢复，拔除尿管后膀胱即恢复排尿功能。术后无需使用镇痛药物。术后病理提示：双侧卵巢成熟型畸胎瘤。术后腹部切口呈Ⅱ/甲愈合，再造脐孔，几乎无瘢痕。术后未发生脐部切口感染、切口疝、膀胱功能障碍、皮下气肿、静脉血栓等并发症。患者恢复良好，对治疗效果十分满意。

图1 经脐取出卵巢 图2 体外缝合完毕的卵巢组织

讨 论 随着腹腔镜器械与技术的不断发展与进步，部分妇科腹腔镜手术已由传统三孔或四孔逐步过渡为单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)[1-2]。LESS最大的优势在于几乎无手术疤痕的美容效果，同时创伤较普通腹腔镜手术更小，术后疼痛更轻，康复更快[3-10]。LESS的操作理念已逐渐被越来越多的微创外科医生与患者所接受[5]。但LESS面临着手术器械相互干扰的问题，而且必须克服3个套管通过同一切口操作的难度。因而，目前LESS的手术时间较常规腹腔镜手术长，手术难度更大，且对手术设备与技巧的依赖性更大[11]。因此，LESS对术者经验及操作技巧具有更高的要求。

图3 恢复解剖位置的卵巢 图4 完整剥除左侧卵巢肿物

我们处于LESS初级阶段，开展数量不多，尚缺乏单孔腹腔镜下持针缝合打结技巧。而缝合作为腹腔镜下难度较大的操作，对于基层医院的妇科医生而言，往往难以胜任，而单孔腹腔镜下的缝合更加大了难度；而且在单孔腹腔镜下完成精细的卵巢缝合、成形是相当困难的，尤其在LESS开展初期。大量研究已证实，相较电凝止血，镜下缝合卵巢成形更利于减少对卵巢功能的损伤。本例患者年轻未生育，卵巢功能的保护尤为重要。采用LESS，在保证微创、美观的同时，最大限度地减少或避免了对卵巢功能的损伤，这是此手术的关键与难点。我们在以往经验的基础上[12-15]，采用单孔单通道穿刺法联合经腹传统手术模式将卵巢组织牵出腹腔外，直视下缝合卵巢组织并成形，顺利完成了单孔腹腔镜下双侧卵巢畸胎瘤剥除术，有效弥补了单孔腹腔镜下缝合技术不足的缺陷。本例患者为双侧卵巢巨大肿瘤，左侧肿瘤直径约8 cm，右侧约10 cm，在单孔腹腔镜下顺利完成双侧卵巢肿瘤剥除术，标本装袋后随撤出的单孔腹腔镜器械经单孔port取出。由于脐部入路通道较传统腹腔镜Trocar明显大而浅，标本取出较方便、容易。利用脐部通道的宽松空间，将卵巢组织牵出腹壁外缝合较方便、快捷，且有效保证了缝合质量。对于初期开展单孔腹腔镜时，尤其基层医院，单孔腹腔镜技术可能欠佳，这样操作有效解决了缝合的难题，值得借鉴。

我们认为，初期开展LESS尤其缝合技术欠佳的情况下，应严格把握手术适应证，选择合适的病例，并根据患者情况，评估LESS的可行性，通过改变手术模式，有效利用单孔入路的便捷性，完美结合单孔手术的微创、美观优势及直视缝合的可靠性，适当转变思路，改变手术模式，可能更利于新技术的开展与发展。