腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后的前哨淋巴结研究

张立洁 彭 泉 王 雷 芦东徽

SLNB在乳腺癌手术中作为预测腋窝淋巴结转移情况的方法，已被循证医学所证实并在临床上广泛应用，可减少SLN阴性患者的手术并发症，改善生活质量[1]；NAC可以使肿块缩小，降低临床分期，从而使晚期患者重获手术机会或保乳机会[2]，但两者的联合使用目前在临床上仍存在争议，对于化疗前腋窝淋巴结临床阴性的患者，在NAC后行SLNB的可行性已有多篇文献支持[3-5]，对化疗前腋窝淋巴结临床阳性的患者，目前也有多项研究结果发表[6-8]，但尚无定论。我院分析了38例NAC前腋窝淋巴结评估阳性患者的手术资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年至2018年收治女性乳腺癌患者38例，年龄38～61岁，既往无腋窝手术史及放疗史，住院前乳房病灶均使用空芯针穿刺活检明确诊断，其中浸润性导管癌29例，浸润性小叶癌9例；Luminal A型1例，Luminal B型20例，HER2过表达型8例，三阴型9例；影像学评估均提示腋窝淋巴结转移可能，其中cN1 20例，cN2 18例。临床分期：ⅡB期11例，ⅢA期25例，ⅢB期2例。

1.2 新辅助化疗方案

采用TEC方案(多西他赛75 mg/m2，表柔比星75 mg/m2，环磷酰胺500 mg/m2，均于d1给药，21 d为1个周期)或TCbH方案(多西他赛75 mg/m2，卡铂 AUC=6，曲妥珠单抗 首程8 mg/kg，后程6 mg/kg，均于d1给药，21 d为1个周期)进行新辅助化疗，辅以升白等对症支持治疗。化疗期间采用超声，乳腺MR评价临床疗效。术前根据影像学检查结果将腋窝淋巴结分为临床完全缓解(ycN0)或者非完全缓解(ycN+)。

1.3 淋巴结检出方法

麻醉完成后在患侧乳房，肿瘤所在象限对应的乳晕下及肿瘤外侧皮肤处分3点注射纳米碳25 mg，常规消毒铺巾后行手术治疗，先游离皮瓣，将腺体联同胸大肌筋膜切除后向外侧翻转，然后在胸大肌外侧寻找黑染淋巴管，沿淋巴管找出黑染淋巴结，同时将周围触诊可疑的淋巴结予以一并切除后送检，然后所有患者继续完成腋窝淋巴结清扫。将前哨淋巴结及随后清扫的腋窝淋巴结均送术后常规病理检查。

1.4 病理检查及评价标准

所有淋巴结采用石蜡包埋并连续切片，进行苏木精-伊红(HE)染色，将淋巴结内存在直径≥2 mm的肿瘤病灶定义为淋巴结阳性。按美国Louisville大学SLNB评价标准计算[9]：检出率=前哨淋巴结成功例数/实施例数，准确率=(真阳性例数+真阴性例数)/前哨淋巴结成功例数，假阴性率=假阴性例数/发生腋窝淋巴结转移例数。

1.5 统计学方法

本文中的数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新辅助化疗及腋窝淋巴结临床缓解情况

患者无因不良反应提前结束新辅助化疗，以肿块缩小至可以手术时结束化疗。28例患者接受6个周期化疗，10例患者接受4个周期化疗(术后继续完成全部疗程)，其中患者腋窝临床完全缓解13例，非完全缓解25例。

2.2 前哨淋巴结检出结果

38例患者中SLNB成功35例，检出率92.10%(35/38)，共检出前哨淋巴结112枚，平均3.2枚，假阴性3例，发生腋窝淋巴结转移26例，准确率91.43%(32/35)，假阴性率11.54%。

2.3 病理资料与淋巴结检出结果分析

将临床病理资料与SLNB检出情况分析发现：肿瘤≤5 cm和>5 cm检出率。准确率和假阴性率均无明显差异(P均>0.05)；化疗前和化疗后的腋窝淋巴结状态也与SLNB的检出情况无统计学差异(P均>0.05)；而术中SLNB的检出数目在准确率及假阴性率上存在差异，P值分别为0.035和0.033，见表1。

表1 病理资料与SLNB检出结果的关系/%

3 讨论

新辅助化疗可以减少乳腺癌患者体内的肿瘤细胞，缩小原发灶的体积，达到降低肿瘤分期的目的，从而使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者重获手术的机会[2]。前哨淋巴结活检是一项腋窝准确分期的活检技术，对于阴性患者，可以避免进一步行腋窝淋巴结清扫，从而降低手术并发症，改善患者生活质量[1]。两者在临床上均已广泛开展，但两者联合使用的可行性及先后顺序尚有争议。

有研究表明，化疗可使淋巴结发生坏死，纤维化，这种情况在肿瘤负荷大的患者化疗后更为常见，从而导致染料吸收减少，淋巴回流受阻，回流途径发生改变，使得淋巴结检出率下降，假阴性率升高等[10]，因此认为SLNB应在NAC前进行，这样的假阴性率较低[11-12]，但在NAC前行SLNB，若治疗无效则可能导致新的腋窝淋巴结转移，从而使SLNB 失去预测意义。目前，已有多项研究表明，NAC后SLNB的假阴性率与NAC前的腋窝状态无关，因此新辅助化疗后的前哨淋巴结活检同样是可行的[7,13]。在针对NAC前cN0的患者，目前大多数学者认为化疗后行SLNB的准确率和假阴性率均在临床可接受范围内[3-5]，而对NAC前cN(+)的患者，化疗后SLNB的可行性尚存在争议。随着对前哨淋巴结活检的普及及检测方法的进步，一些学者和临床研究也表明，对于cN(+)的患者，如NAC后能够达到ycN0，其假阴性率、准确率可满足临床需要[6,14]。本研究中NAC后cN0患者的SLNB的成功率、准确率、假阴性率分别为92.31%、91.67%、9.09%。而NAC后ycN+的患者，不同学者的研究数据偏差较大。在ACOSOGZ1071研究中，NAC后腋窝淋巴结评估，完全缓解患者的SLNB假阴性率低于10%，而ycN+组的SLNB假阴性率可达25%以上[15]；而国内郝凯锋的研究报道NAC后ycN+组的检出率、假阴性率、准确率分别为86.96%、9.12%、92.50%[14]，这与本研究中得出的数据相仿，分别为92.00%、9.09%、91.30%。

根据本研究的数据分析，对于NAC前cN+的患者，肿块的大小、NAC前腋窝状态以及NAC后腋窝缓解情况，均不影响NAC后SLNB的效果，而SLNB的检出数目则是影响检出率及假阴性率的重要因素。我们在本研究中，为提高SLNB的可靠性，对cN+的患者在NAC后使用纳米碳作为示踪剂，并在切除腺体时自乳腺外缘开始寻找染色淋巴结，其优点有以下方面：①纳米碳具有淋巴系统趋向性，在肿瘤周围组织中，被巨噬细胞吞噬，可迅速进入淋巴管中，在淋巴结聚集滞留，实现淋巴引流区域的染色，目前已在临床上广泛应用。本研究组在前期使用纳米碳单染色行前哨淋巴结活检中已积累相关经验。②在本研究中，为确保前哨淋巴结活检的可靠性，在消毒铺巾前即在肿瘤所在象限对应的乳晕下及肿瘤外侧皮肤处分3点注射纳米碳，这样在取前哨淋巴结时，已有充分的时间使纳米碳进入淋巴引流区域，同时应避免按摩腺体破坏引流管或改变引流路径。③此外，我们是在切除腺体时，联同胸大肌筋膜向外侧翻转后，自乳腺腋尾部开始寻找黑染淋巴管，这样可以保证检出的前哨淋巴结为最早黑染的淋巴结，而且通过触诊将周围可疑淋巴结一并送检，从而减少假阴性的发生率[16]。

综上所述，在本研究中，对于临床评估腋窝淋巴结阳性患者，在行新辅助化疗后行前哨淋巴结活检，检出数目与准确率，假阴性率密切相关，只有当检出数目在3枚以上时，才能满足临床需要。因此，活检技术及敏感示踪物的应用是提高NAC后SLNB可靠性的关键[17]。但对于腋窝有肿大淋巴结的乳腺癌患者，经过新辅助化疗后，前哨淋巴结活检阴性能否免除ALND，目前仍需大样本的研究进一步明确。