不同手术入路的腹腔镜手术治疗直肠癌的疗效及安全性

周典伟 郑 萍 郭 芬 徐建华

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，目前外科腹腔镜手术是治疗直肠癌的主要手段，严格遵循全直肠系膜切除的手术原则，国内外临床研究相继证明了其有效性和安全性[1-2]。尽管腹腔镜直肠癌切除术操作已趁于标准化，但在手术入路的选择上仍有待规范，被公认为影响淋巴结清扫效果和肿瘤学结局的独立因素。大量研究证实了传统中间入路较侧方入路在减少中转开腹、术中出血量和缩短手术时间上具有明显优势，仍存在诸多需要解决的技术难点，如游离肠系膜下动脉根部和清扫第253组淋巴结时小肠影响术野，Toldt筋膜和Gerota筋膜的解剖层面易走错，游离直肠后间隙时牵拉直肠张力不足[3-5]。近年来，国外学者尝试将传统中间入路加以改良，即采用头侧中间入路。本研究采取前瞻性对照研究，目的在于探讨传统中间入路与头侧中间入路的腹腔镜手术治疗直肠癌的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

选择自2015年1月至2018年1月于我院接受腹腔镜手术治疗的156例直肠癌作为研究对象，经医院伦理委员会审批通过。纳入标准：①术前经肠镜活检确诊为直肠癌；②肿瘤单发，肿瘤直径≤10 cm，肿瘤下缘至肛缘距离≤7 cm，符合腹腔镜直肠癌切除术治疗指征，无绝对手术禁忌证；③限期手术患者；④患者及其家属知悉研究内容，术前签署知情同意书，配合治疗和随访。排除标准：①术前发现远处移转、毗邻脏器浸润、复发或已接受放疗、化疗者；②并发肠梗阻、出血、穿孔，需急诊手术者；③有腹部外科手术史者；④处于妊娠期或哺乳期者。

1.2 一般资料

根据入院先后顺序，采用随机数字表法分为A组和B组，各78例。A组男性52例，女性26例；年龄26～74岁，平均(58.47±5.23)岁；体质量指数21～28 kg/m2，平均(23.05±1.37) kg/m2；术前美国麻醉医师协会(ASA)评分1～3分，平均(1.86±0.37)分；肿瘤直径2～10 cm，平均(4.68±1.38) cm；肿瘤下缘至肛缘距离3.71～6.98 cm，平均(5.12±0.73) cm；术前肿瘤T分期：T1期34例，T2期30例，T3期14例；B组男性50例，女性28例；年龄24～75岁，平均(59.12±5.07)岁；体质量指数20～27 kg/m2，平均(22.98±1.41)kg/m2；术前ASA评分1～3分，平均(1.92±0.35)分；肿瘤直径3～10 cm，平均(4.71±1.29)cm；肿瘤下缘至肛缘距离3.69～6.95 cm，平均(5.23±0.69)cm；术前肿瘤T分期：T1期35例，T2期28例，T3期15例。2组性别、年龄、体质量指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

2组患者手术均由同一组手术医师完成，术前禁食6 h，常规肠道准备，采取静吸复合麻醉。A组采用头侧中间入路行腹腔镜直肠癌切除术，取截石体位，于脐上3 cm作观察孔，分别在麦氏点、右侧腹直肌外缘脐水平线交点及耻骨联合上缘5 cm处操作孔，在腹腔镜探查下游离、推开屈氏韧带处空肠和小肠肠袢，离断依附在空肠处的筋膜和韧带，打开腹主动脉前腹膜，将小肠肠襻推至右侧季肋区，显露屈氏韧带、结肠系膜和腹主动脉，从肠系膜下动脉头侧的腹主动脉表面腹膜处打开，进入左结肠后间隙，牵拉结肠系膜，清扫第253组淋巴结，打开直肠乙状结肠系膜，进入乙状结肠后间隙，裸化肠系膜下动脉(IMA)，清扫IMA下方的周围淋巴结，显露肠系膜下静脉、左结肠血管，结扎血管并离断血管根部，通过Dixon或Miles术式切除直肠癌病灶。B组采用传统中间入路行腹腔镜直肠癌切除术，术前准备及麻醉均同于A组，于脐下作直径1.2 cm观察孔，操作孔同于A组，在腹腔镜探查下明确肿瘤所处的解剖环境，分别游离乙状结肠系膜和降结肠，清扫淋巴结及相关的脂肪组织，切除全直肠系膜，在左侧腹3～5 cm拖出肠段，体外切除肿瘤，荷包缝合，还纳入腹腔；2组在肿瘤切除后均行降结肠直肠吻合术，常规留置引流管。

1.4 术后随访及观察指标

以电话或门诊复诊的形式随访，随访12个月，比较2组术后病理TNM分期、组织学分化程度，记录术中和术后主要结局指标(术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间)、淋巴结清扫结果(淋巴结清扫数目、第253组淋巴结清扫数目、清扫IMA周围淋巴结时间)及手术相关并发症发生情况(肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血、胰漏、尿路感染、切口感染、肺部感染)，观察术后生存、肿瘤复发或转移情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后病理特点比较

所有患者均顺利完成手术，未见中转开腹病例，手术切缘均为阴性。在A组和B组中分别有2例(2.56%)、3例(3.85%)患者第253组淋巴结病理学检查结果显示肿瘤学阳性；2组术后病理TNM分期及组织学分化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后病理TNM分期及组织学分化程度比较(例，%)

2.2 2组术中和术后主要结局指标比较

2组术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组手术时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中和术后主要结局指标比较

2.3 2组淋巴结清扫结果比较

2组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组清扫IMA周围淋巴结时间明显短于B组，第253组淋巴结清扫数目明显多于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组手术相关并发症发生率比较

所有患者均获得随访，未见肿瘤相关死亡、复发或转移病例；2组手术相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 2组淋巴结清扫结果比较

表4 2组手术相关并发症发生率比较(例，%)

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术已逐渐成熟和规范，远期疗效得到高级别循证医学证据的支持，主流观点认为中间入路更容易使该术形成标准化，符合肿瘤根治原则。然而，采用传统中间入路行腹腔镜直肠癌根治术仍面临诸多风险，如直肠血管变异复杂，术中出血风险较大，不易准确进入Toldt和Gerota间隙，易被小肠肠襻影响血管根部术野[6]。对此，临床学者尝试改良传统中间入路，提出头侧中间入路，从IMA头侧的腹主动脉表面腹膜处打开进入左结肠后间隙，期望在分离和处理复杂的血管解剖上取得突破。

本研究中A组与B组手术入路虽均从中间到外侧，但头侧中间入路手术在左侧Toldt间隙最疏松处进入，而传统中间入路却无此步骤，由此可见，两者最大区别在于手术起始入路不同。在临床上，传统中间入路无需在打开头侧左结肠后间隙这一环节上耗费时间，而头侧中间入路在进入左结肠后间隙后，顺势裸化IMA，为后续淋巴结清扫、结直肠肠系膜牵拉游离提供了足够的操作空间，在手术操作上更简便准确，有望缩短手术时间[7]。值得注意的是，传统中间入路手术中亦有必要将靠近头侧的左结肠后间隙作一定程度的游离，确保肠管具有充分的游离度和无张力吻合，这可能是该入路手术并未明显缩短手术时间的主要原因。在本研究中，A组清扫IMA周围淋巴结时间和手术时间均明显短于B组，与原伟伟等[8]研究认为传统中间入路组与头侧中间入路组手术时间相当的研究结果不同，考虑与前述原因有关；与此同时，2组在术后住院时间、并发症发生率上均无明显差异，与Maczak等[9]的研究结果相符，这充分提示了头侧中间入路在手术安全性上已与业内成熟、规范的传统中间入路相当。在实际操作中，笔者体会如下：头侧中间入路手术在第253组淋巴结清扫上具有较传统中间入路难以媲美的操作便利优势，主要归功于术中IMA头侧左结肠后间隙被完全打开，充分暴露术野，与笔者术中主观感觉基本一致。

尽管本研究2组在淋巴结清扫数目上差异无统计学意义(P>0.05)；但A组清扫IMA周围淋巴结时间明显短于B组，第253组淋巴结清扫数目明显多于B组，与马君俊等[10]的研究结果相符，提示头侧中间入路在清扫血管根部第253组淋巴结上具有明显优势，能否改善远期预后，有待深入研究验证。在本研究中，A组和B组的第253组淋巴结肿瘤学阳性率分别为2.56%、3.85%。周家铭等[11]研究报道，直肠癌患者第253组淋巴结肿瘤学阳性率较低，不足10%；与本研究结果相一致。日本一项单中心大样本回顾性研究显示，在行高位血管结扎和清扫淋巴结的1188例直肠癌患者中，20例(1.68%)第253组淋巴结淋巴结肿瘤学阳性患者的5年、10年生存率分别高达40%、21%[12]。对此，有理由认为高位血管结扎和第253组淋巴结清扫有助于增加直肠癌患者的生存获益，而头侧中间入路恰可在此方面中发挥优势，甚至有助于完整切除直肠系膜和肠道吻合，受限于样本量较少，本研究未对此作深入研究。虽然本研究A组与B组患者均顺利完成手术，未见中转开腹病例，随访12个月，未见肿瘤相关死亡、复发或转移病例，说明头侧中间入路的腹腔镜手术治疗直肠癌可获得与传统中间入路相当的近期疗效，尚未能证明头侧中间入路手术增加患者生存获益这一观点，究其原因，可能与采取单中心小规模研究，样本量较少，随访时间不长、远期预后还受病理分期、组织分化程度、术后放疗等多种因素影响有关。

基于本研究结果，笔者体会如下：采用头侧中间入路行腹腔镜直肠癌根治术在手术学及解剖学较传统中间入路具有明显优势，原因在于前者术中将小肠肠襻推至右季肋区，有效避免了传统中间入路手术中易出现小肠肠襻影响血管根部视野这一缺陷。在实际操作中，笔者发现在骶骨岬水平上切开乙状结肠系膜进入相对紧密的Toldt间隙，易因分离层次不清楚而误入左侧Gerota筋膜内。鉴于肠系膜下静脉背侧的Toldt间隙较为疏松，若从头侧方向，在肠系膜下静脉起始水平进入Toldt间隙，相对容易检出正确层面。尽管有学者认识到，位于肠系膜下静脉背侧的Toldt间隙具有修正分离层次深度这一特点[13]，但笔者提倡直接打开此处Toldt间隙作为手术起始，仅有肠系膜下静脉是实质性障碍，对于避免以往从肠系膜下静脉尾侧进入Toldt间隙时可能出现的层次失误具有积极作用。由于头侧中间入路进入Toldt间隙时更接近肠系膜下静脉起始水平，术中需要助手持钳朝向头侧方向抓持降结肠系膜并向腹外侧牵拉提起，且上述操作均需反手完成，要求助手在腹腔镜下解剖结构和牵拉暴露的技巧上具有很高认识，但随着手术例数的增加和经验的积累，相信这一难点可以逐渐得到克服。

总而言之，头侧中间入路的腹腔镜手术治疗直肠癌可获得与传统中间入路相当的近期疗效，安全性可靠，在手术视野暴露、进入正确解剖间隙和清扫第253组淋巴结上具有优势，在技术上值得推广，能否转化为生存获益，有待更多病例积累和进一步随访观察加以证实。