cⅠ期直径≤3 cm NSCLC患者根治性手术中淋巴结清扫的临床特点分析及淋巴结清扫方式建议

马国锋 王华川

当前，肺癌中非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)所占比例高达75%～80%[1]。有调查显示，仅16%确诊肺癌患者生存时间在5年以上[2]。在现代影像学技术不断发展以及人们健康意识日益增加背景下，确诊为临床Ⅰ期(cⅠ期)NSCLC患者越来越多。当前，外科根治性手术为cⅠ期NSCLC最佳治疗方式，但是术中淋巴结清扫方式的选择依然存在一定争议[3-4]。本文回顾性分析130例cⅠ期并且直径≤3 cm原发性NSCLC患者临床资料，探讨其根治性手术中淋巴结清扫的临床特点，提出相应淋巴结清扫建议。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年2月我院收治的130例cⅠ期并且直径≤3 cm原发性NSCLC患者的临床诊治资料进行回顾性分析，纳入标准：①接受根治性手术治疗，且术后病理显示原发性NSCLC；②临床分期为cⅠ期；③具有完整诊治资料，包括术前电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)资料以及术后病理资料等，且肿瘤影像学检查显示直径≤3 cm；④对研究知情，签署知情同意书；⑤符合本院伦理委员会有关审批要求。排除标准：①多原发性肺癌；②合并其他恶性肿瘤；③术前予以放化疗等治疗；④存在肿瘤病史；⑤与系统性淋巴结清扫具体标准不符，比如术中清扫淋巴结少于6枚，纵隔淋巴结术中清扫组数少于3组并且未包含患者隆突下淋巴结。130例患者中，男性61例，女性69例，患者年龄40～72岁，平均(58.36±6.02)岁，其中84例于体检(CT或者胸X线)中发现，46例因产生低热、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰或者血痰等症状入院接受诊治发现。

1.2 手术方法

予以双腔气管插管全麻处理，常规开胸或者于全胸腔镜下进行手术，采取肺叶或者亚肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫。系统性淋巴结清扫相关标准如下：清除可视下患者肺门与纵隔部位淋巴结、邻近脂肪组织以及结缔组织，对于淋巴结清扫总数应该≥6枚；对于纵隔淋巴结清扫组数应该≥3组，同时必须包含患者隆突下淋巴结；清扫时应注意右侧包含有2R、3、4R、7、8、9、10～14各组相应淋巴结，左侧包含有2L、4L、5、6、7、8、9、10～14各组相应淋巴结。准确定位计数患者各组淋巴结后，进行组织病理学检查。

1.3 观察指标

观察患者淋巴结转移与手术情况，依据是否有转移分为淋巴结阳性组与淋巴结阴性组，比较2组临床病理特征；将病变部位不同将患者分为五类：右肺上叶癌、右肺中叶癌、右肺下叶癌、左肺上叶癌与左肺下叶癌，并依据特异性引流区淋巴结是否有转移，将这五类患者分别分为阳性组与阴性组，比较阳性组与阴性组非特异性引流区淋巴结转移情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0处理相关数据，计数资料表示为率(%)，以χ2检验或者Fisher精确检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者淋巴结转移与手术情况

130例患者淋巴结清扫总数为2094枚，每例淋巴结清扫数(21.85±3.64)枚，每例清扫组数(5.04±0.89)组。25例淋巴结转移，其中13例N1转移，10例N1+N2转移，2例跳跃性N2转移。术后并发症发生率16.15%(21/130)，无死亡。52例开胸术，78例全胸腔镜术；119例腺癌，8例鳞癌，2例类癌，1例大细胞癌。

2.2 淋巴结阳性组与淋巴结阴性组临床病理特征比较

不同性别、年龄、病变部位、病理类型患者淋巴结转移率比较无明显差异(P>0.05)；ⅠA期～ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期淋巴结转移率分别为0.00%(0/50)、73.33%(11/15)、0.00%(0/1)、20.63%(13/63)、100.00%(1/1)，差异有统计学意义(P<0.05)；P-GGO、结节直径≤1 cm、结节直径>1～2 cm、结节直径>2～3 cm淋巴结转移率分别为0.00%(0/23)、12.50%(2/16)、22.22%(14/63)、32.14%(9/28)，差异有统计学意义(P<0.05)，结节直径≤1 cm与结节直径>1～2 cm淋巴结转移率比较无明显差异(P>0.05)；P-GGO、混合型、实性结节型淋巴结转移率分别为0.00%(0/18)、4.17%(1/24)、27.27%(24/88)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 淋巴结阳性组与淋巴结阴性组临床病理特征比较/例

2.3 不同病变部位特异性引流区淋巴结阳性组与阴性组非特异性引流区淋巴结转移率比较

右肺上叶癌、右肺下叶癌、左肺上叶癌特异性引流区淋巴结阳性组与阴性组非特异性引流区淋巴结转移率(66.67% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%)比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

表2 不同病变部位特异性引流区淋巴结阳性组与阴性组非特异性引流区淋巴结转移率比较(例，%)

在cⅠ期原发性NSCLC(尤其是腺癌)发病率不断提升的条件下，以往经典手术方式正在不断受到挑战。对于早期NSCLC患者，近年来开始采取部分肺叶切除手术与选择性淋巴结清扫方式。cⅠ期尤其是直径≤3 cm的NSCLC患者，予以系统性淋巴结清扫、选择性淋巴结清扫或者使用淋巴结取样方法，当前仍存有争议。相关研究表明，系统性淋巴结清扫可以提高患者远期生存率，同时清扫淋巴结总数达到10枚的患者可获得良好预后[5]。亦有报道指出，系统性淋巴结清扫方式并没有给早期NSCLC患者带来更理想生存效益[6]。

本组研究显示，ⅠA期～ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期淋巴结转移率分别为0.00%、73.33%、0.00%、20.63%、100.00%，比较差异显著；P-GGO 23例cⅠ期NSCLC未产生肺内(12～14组)以及肺外淋巴结转移现象，与袁世立等[7]研究结论“早期NSCLC患者中(GGO比例≥50%)，无产生淋巴结转移病例”相符。按照组织病理学类型差异，可将磨玻璃样结节分成微浸润性腺癌、不典型腺瘤样增生以及原位腺癌等，因为手术预后较好，组织病理类型为微浸润性腺癌或者原位腺癌的相应磨玻璃样结节病变所采取的手术方式已开始变成亚肺叶切除手术，包括切除肺段与切除楔形两种[8-9]。混合型病变发展恶性程度与结节成分以及GGO占比相关[10]。NSCLC实性成分比例在预测病变性质与患者治疗预后方面有重要意义，如果实性成分增多，则可在一定程度上说明恶性病变具有进展可能[11]。本次研究中，24例混合型结节患者仅有1例产生淋巴结转移，其中GGO成分为30%，实性成分为70%，病理显示中分化腺癌，术中清扫淋巴结8枚，包括1枚肺门部位淋巴结转移。对于混合型结节并且实性结节增多患者，建议采取系统性淋巴结清扫方式或者选择性淋巴清扫方式。研究结果还显示，P-GGO、结节直径≤1 cm、结节直径>1～2 cm、结节直径>2～3 cm淋巴结转移率分别为0.00%、12.50%、22.22%、32.14%，比较差异显著，结节直径≤1 cm与结节直径>1～2 cm淋巴结转移率比较无明显差异，与孙云刚等[12]研究结论一致，说明肿瘤直径越大的cⅠ期NSCLC患者，淋巴结转移风险越大，当直径达到2 cm时，需要考虑采取系统性淋巴结清扫措施。

随着人们对肺癌淋巴结转移不断深入研究，临床上开始形成肺叶特异的相应系统性淋巴结清扫方法或选择性清扫方法[13]。其中，选择性淋巴结清扫主要指按照原发肺癌于患者肺叶位置的不同，对其不同特定区域里面淋巴结进行清扫，清扫依据主要为肺癌淋巴结转移到达特定淋巴引流区域之内，该区域通常为肺门和周围纵隔区域，可称为特异性引流区[14]。本次研究显示，右肺上叶癌、右肺下叶癌、左肺上叶癌特异性引流区淋巴结阳性组与阴性组非特异性引流区淋巴结转移率(66.67% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%、50.00% vs 0.00%)比较差异显著，表明特异性引流区淋巴结阳性患者较阴性患者，非特异性引流区更容易产生淋巴结转移现象。对早期NSCLC患者，可考虑采取选择性淋巴清扫方式，即在手术中对特异性引流淋巴结进行清扫，并且行冰冻病理检查，如果呈阳性，则需采取系统性淋巴结清扫措施；如果呈阴性，则可考虑后续不予以系统性淋巴结清扫，从而防止过度清扫，减少围术期并发症，益于患者术后康复。

综上，cⅠ期NSCLC患者影像学检查显示为P-GGO病变，通常无淋巴结转移，术中可不予以系统性淋巴结清扫；对于结节型患者，病灶直径(特别是实性结节)越大，则其淋巴结转移率越高，如果结节直径≤2 cm，术中可先对清扫患者特异性引流区淋巴结，完成冰冻病理检查，结果为阳性时需予以系统性淋巴结清扫，结果阴性则可考虑不对患者非特异性引流区实施系统性淋巴结清扫术。