双药联合化疗对不同体能状态广泛期小细胞肺癌患者T淋巴细胞亚群及预后的影响

邱 野 江玉兰 张 霞 贾钰铭

肺癌是全球死亡率最高、发病率增长最快的恶性肿瘤之一[1-2]，其中小细胞肺癌约占肺癌的20%，其恶性程度高，较易发生转移扩散，预后极差[3]。小细胞肺癌通常分为局限期和广泛期，而大约2/3的小细胞肺癌在初诊时已是广泛期，依托泊苷联合铂类双药全身化疗是目前临床上广泛期小细胞肺癌标准治疗模式[4]。尽管全身化疗可在一定程度上缓解患者症状，但其长期预后却因人而异[5]。探究影响化疗效果的因素可为广泛期小细胞肺癌治疗方案的选择提供理论指导，对提高患者预后具有重要意义。在本次研究中，我们收集了96例广泛期小细胞肺癌患者，分析依托泊苷联合铂类的双药联合化疗方案对不同体能状态的广泛期小细胞肺癌患者T淋巴细胞亚群及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年5月在我院确诊的广泛期小细胞肺癌患者共96例，包括男性62例，女性34例，平均年龄(67.42±10.34)岁。纳入标准为：①年龄18～80岁；②确诊主要依据胸部CT、MRI、纤维支气管镜、经皮穿刺等方式组织病理学检查明确的小细胞肺癌，根据实体瘤疗效评估标准1.1 版(response evaluation criterian in solid tumors RECIST 1.1)[6]，至少有1个单径可测量的病灶，其最长径采用螺旋CT测量≥10 mm；③按照VALG分期为广泛期小细胞肺癌；④此前未接受任何治疗；⑤PS评分(ECOG)≤2，评分客观条件能耐受化疗，无化疗禁忌证，主观上充分理解化疗治疗目的和毒副作用，愿意接受化疗；⑥依从性良好，愿意签署知情同意书。本研究分期采用美国退伍军人肺癌协会(Veterans Administration Lung Study Group,VALG)分期系统进行分期，局限期(limited disease,LD)定义为病变局限于一侧胸腔包括伴有对侧纵隔及双侧锁骨上淋巴结有转移者，以及同侧有胸腔积液者。广泛期(extensive disease,ED)，病变超出局限期范围。所有研究对象排除罹患其他恶性肿瘤者。项目经医院伦理会批准。

1.2 方法

所有收治的广泛期小细胞肺癌均采用美国东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group，ECOG)[7]制订的简化活动状态评分对患者的体能状态进行评价，将患者的体能状态分为5级，排除PS>2的患者，把符合入组条件的患者分为3组，PS=0组、PS=1组、PS=2组。3组患者均按广泛期小细胞肺癌的标准化疗方案进行全身化疗。化疗方案为：依托泊苷：60～100 mg/m2，避光，静脉滴注，d1～d3；顺铂80～100 mg/m2分在1～3天内应用，或卡铂200～400 mg/m2，d1，每21天为1个周期，共治疗4周期。输注顺铂前给予充分水化，治疗中给予预防性止吐、抑酸。

1.3 血清学指标检测

治疗前1天及治疗结束当天，抽取外周静脉血2 ml，EDTA 抗凝。应用直接免疫荧光标记全血溶血法及流式细胞仪检测淋巴细胞及其亚群：CD3、CD4、CD8。取不同的荧光标记的单克隆抗体各20 μl，分别加入50 μl EDTA 抗凝的外周血，震荡器震荡30 s充分混匀，室温下暗反应15 min，然后加入1∶10 细胞裂解液450 μl溶解红细胞，暗室置15 min后，充分混匀后上流式细胞仪检测，统计5 000个淋巴细胞中各阳性细胞的百分比。

1.4 疗效评估

治疗前后行胸部CT增强检查对2组患者进行临床疗效评估，疗效评价按WHO(2009)制订的实体瘤疗效评价标准(RECIST1.1)分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、稳定(stable disease，SD)和进展(progressive disease，PD)。有效率(%)=(CR+PR)/总例数×100%；疾病控制率(%)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。治疗期间死亡率(%)=治疗期间死亡人数/总例数×100%。毒副作用包括消化道不良反应、血液学毒性、肝肾功能损害、过敏反应等。

1.5 随访

患者治疗后电话随访6个月，随访时间节点为：①6个月内患者死亡；②6个月随访结束。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象的基本临床资料

3组研究对象在年龄、性别、吸烟史、饮酒史等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 治疗前后患者T淋巴细胞亚群组成变化

3组患者治疗前后T淋巴细胞亚群组成及治疗前后的变化见表2。相比于治疗前，PS=2组患者治疗后的CD4、CD4/CD8均显著降低(P<0.05)，而PS=1组患者与PS=0患者治疗后的CD4、CD4/CD8变化不明显(P>0.05)。3组患者的CD3与CD8在治疗前后的变化均不显著(P>0.05)。

表1 研究对象的基本临床资料

表2 依托泊苷治疗前后患者T淋巴细胞亚群组成变化

注：*为与组内治疗前相比，P<0.05；#为与PS=2组相比，P<0.05。

2.3 疗效比较

PS=2组CR 0例、PR 18例、SD 6例、PD 8例，其中6例在治疗期间死亡；PS=1组CR 0例、PR 24例、SD 5例、PD 3例，其中2例在治疗期间死亡；PS=1组CR 0例、PR 25例、SD 5例、PD 2例，其中1例在治疗期间死亡。相比于PS=1组与PS=0组，PS=2组患者的有效率与疾病控制率均较低，而治疗期间死亡率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。PS=1组与PS=0组的有效率、疾病控制率、治疗期间死亡率均无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者经EP方案治疗的疗效比较

2.4 3组患者生存分析

相比于PS=2组，PS=1组与PS=0组的6个月生存率明显提高(PS=1组：χ2=6.742，P=0.002；PS=0组：χ2=8.115，P<0.001)，而PS=1组与PS=0组的6个月生存率无显著差异(χ2=1.106，P=0.208)，见图1。

3 讨论

小细胞肺癌是神经内分泌肿瘤之一，其发病率占肺癌发病的15%～20%，具有恶性程度高、侵袭性强、倍增时间短、病情进展快、早期易发生广泛转移的特点，大多数患者确诊时已是广泛期[7]。对于广泛期小细胞肺癌，临床上的治疗手段十分有限，目前依托泊苷联合铂类的双药化疗方案是广泛期小细胞肺癌的标准治疗方案[8]。依托泊苷为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ，形成药物-酶-DNA稳定的可逆性复合物，阻碍DNA修复，从而发挥抗肿瘤作用[9-10]。EP方案治疗广泛期小细胞肺癌的治疗有效率因人而异，有效率为14%～80%，而接受一线化疗方案治疗失败的患者再次接受其他化疗药物的有效率大大降低[11]。因此，探究影响EP方案治疗广泛期小细胞肺癌疗效的因素，无疑可为患者治疗方案的选择提供依据，对提高患者预后具有重要意义。

图1 3组患者生存分析比较

前期研究发现，依托泊苷联合顺铂具有降低患者免疫力的副作用，可使患者外周血中CD4/CD8降低[12]。在本次研究中，我们发现PS=1组与PS=0组患者的CD4/CD8在经依托泊苷联合铂类的双药化疗方案治疗前后无显著变化，而PS=2患者化疗后，外周血中CD4阳性率，CD4/CD8均显著降低，这与前期研究结果相呼应，提示全身化疗在PS=2患者中具有显著降低免疫力的作用，而对PS=1与PS=0患者则无明显作用。疗效评估结果表明，相比PS=1组与PS=0组，PS=2组患者经依托泊苷联合铂类的双药化疗方案治疗之后的有效率、疾病控制率均显著降低，而治疗期间死亡率却明显提高，我们推测这可能与依托泊苷联合铂类的双药化疗方案降低PS=2组患者免疫力有关。进一步的生存分析结果表明，相比于PS=1组与PS=0组患者，PS=2组患者的平均生存期明显缩短，6个月生存率降低，这与疗效评估的结果相呼应，表明依托泊苷联合铂类的双药化疗方案可能降低PS=2广泛期小细胞肺癌的免疫功能，推测其免疫功能的下降可能是最终导致疾病控制率低和死亡率高的关键因素。

本研究仍存在不足，首先，由于小细胞肺癌的发病率只占肺癌的20%，我们最终纳入的病例数量有限，未来需要在更大样本量中去验证我们的结果；其次，本研究未对不同年龄阶段的患者进行的广泛期小细胞肺癌疗效的潜在机制进行深入探究；最后，本研究使用的是标准的依托泊苷联合铂类的双药化疗的方案进行研究，对于ECOG评分体能状态差的患者，采用单药化疗是否对免疫功能的抑制作用更小，可能这需要更进一步的研究，使用不同的化疗方案来观察其对免疫功能的抑制。

综上所述，本研究首次就依托泊苷联合铂类的双药化疗的方案对不同ECOG评分的广泛期小细胞肺癌患者T淋巴细胞亚群及预后的影响进行探究，并发现PS=2，体能状态差的患者接受全身化疗可导致免疫功能下降，从而影响治疗效果，而体能状态好的PS=1与PS=0患者接受全身化疗后免疫功能受影响较小。本研究有望为广泛期小细胞肺癌患者治疗方案的选择提供指导。