多学科团队干预对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者肩关节活动度及生活质量的影响

金申申， 方雪萍， 施芳

长兴县人民医院 1综合病区， 2泌尿外科， 3呼吸肿瘤科(浙江湖州 313100)

乳腺癌为临床上主要的导致女性死亡的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率和病死率[1]。乳腺癌的发病机制复杂，至今尚无明确说法，许多研究认为其发生发展与遗传、老龄化以及环境等多因素密切相关[2-3]。乳腺癌根治术为临床上最主要的乳腺癌的治疗方法，能够有效切除肿瘤组织控制癌症的进一步发展，有较好的治疗效果[4]。但许多研究也指出[5-6]，乳腺癌根治术在治疗同时可对淋巴管造成阻塞甚至破坏淋巴管结构，导致淋巴液积聚上肢，影响上肢关节功能，诱发肢体持续肿胀，不仅影响上肢肢体美观程度以及肩关节功能，而且对患者的良好愈后以及生活质量均带来较大的影响。因此，采取合理有效的护理模式对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者进行及时干预，对促进患者术后的良好恢复至关重要[7]。本次研究就对多学科团队干预对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者肩关节活动度及生活质量的影响进行探讨，为乳腺癌的临床治疗提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2018年5月收治我院行乳腺癌根治术后并发上肢淋巴水肿患者102例。纳入标准：(1)年龄35～60岁，平均(45.5±3.5)岁；(2)所有患者均已通过病理检查确诊为乳腺癌，并具备手术适应证于我院行乳腺癌根治术，术后均予以行化疗辅助治疗；(3)所有患者的预计生存时间在3个月以上。排除标准：(1)存在沟通障碍或无自理能力患者；(2)同时合并肾源性水肿、心源性水肿或营养不良水肿患者；(3)患肢具有深静脉血栓或合并急性感染患者；(4)本次手术治疗原因为乳腺癌转移或复发患者；(5)同时合并严重精神类疾病不能配合研究者。所有患者均已签署知情同意书，并表示对研究内容理解。按照随机数字表法随机分成对照组和观察组，每组51例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较 例

1.2 方法 对对照组患者乳腺癌根治术后予以常规护理干预，包括常规切口护理、引流管护理、饮食护理以及心理护理等。观察组患者在予以常规护理干预基础上联合予以多学科团队护理干预，具体如下：(1)成立多学科团队干预护理小组：根据患者疾病特点及治疗护理需要，小组成员包括：护士长1名，主治医生1名，主管护士2名，药剂师1名，营养师1名，康复训练师1名，二级心理咨询师1名。团队建立微信群，便于团队成员沟通。干预前统一对团队成员进行为期2周的上岗培训，培训主要内容包括乳腺癌术后上肢淋巴水肿的对症治疗、术后引流管护理、皮肤护理、手法淋巴引流护理等，除上述疾病基础知识及相关护理培训外，同时对团队间的协作能力予以重点培训。主治医生、护士长及主管护士共同参与患者术后康复计划的制定，营养师、心理咨询师以及药剂师分别负责患者的营养支持、心理咨询以及用药管理工作，康复训练师主要制定及指导患者的肢体功能锻炼计划。主管护士在该多学科协作干预模式下，主要负责患者的健康教育、淋巴水肿引流护理、皮肤护理、心理护理以及协助患者进行自我功能锻炼等工作，具体护理内容如下。(2)多学科团队干预护理模式：①建立患者个人健康档案：收集患者的一般资料、临床资料以及手术资料，协助主治医师、心理咨询、康复训练师对患者的手术恢复程度、上肢淋巴水肿程度、关节活动度以及心理状态等内容进行评估，并及时记录在患者的个人健康档案中。根据患者的具体情况制定针对性的护理干预计划。②健康教育：采用一对一的宣教模式由主管护士向患者讲解乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病原因、治疗方式、日常自我护理措施以及注意事项等，对患者及其家属提出的疑问予以详细解答。采用亲切温和的语言安慰、鼓励患者，提高其战胜疾病的信心。③皮肤护理：按照从手部至上臂前方的清洗方向，采用中性沐浴露每天对患者皮肤进行清洗护理，尤其对皮肤皱褶处应仔细清洗。清洗完毕后擦干皮肤，并采用无香料添加的润肤乳对皮肤进行滋润护理。嘱患者穿着舒适的棉质衣物，病房内应注意清洁卫生，注意防蚊，避免蚊叮虫咬。嘱咐其定期对指甲进行修剪，防止抓伤、刮伤皮肤，避免皮肤破溃，及时对皮肤出现的伤口进行处理，预防皮肤感染。④自我功能锻炼：指导以及帮助患者进行术后功能锻炼，采用循序渐进性的锻炼方式，主要锻炼患者的侧肘、腕以及手部位置。术后第1天指导患者进行伸指、握拳、屈腕运动，第2天后可进行上肢肌肉等长收缩运动，运动幅度应循序渐架，避免使切口部位受压过度。指导患者使用压力绷带、压力袖套在日常生活或工作间隙中进行上肢功能锻炼，加速上肢肢体功能的恢复：包括热身、消肿锻炼、拉伸锻炼以及呼吸锻炼。运动开始时先进行20～30次的大关节活动，然后伸展、屈曲患侧上肢和对侧下肢，接下来将上肢上举触摸头部，以拉伸斜方肌和胸肌。最后将健侧手掌贴至胸骨，做扩胸呼吸运动，可配合唱歌锻炼。⑤淋巴水肿手法引流及压力治疗：术后1个月指导患者进行淋巴术中手法引流自我护理方法，采用轻柔的手法轻抚水肿部位，腹膜方向沿淋巴回流方向，牵拉淋巴管壁，每个部位重复5～7次，促进组织间液和淋巴液的回流，30 min/次，1次/d。指导患者进行淋巴水肿手法引流后穿戴弹性绷带、弹性袖套，增加组织间隙和深部淋巴管的压力，加速血液和淋巴的排空和充盈。⑥营养护理：在营养师的协助下，共同对患者的膳食计划进行制定，合理选择和安排患者的一周早餐、中餐、晚餐，保证营养均衡，教导患者养成良好的饮食习惯，尽量低盐低油清淡饮食，戒酒以及辛辣饮食。⑦协助心理咨询师对患者的心理状态进行评估，主动与患者沟通，根据患者的具体情况实施针对性的心理干预，指导患者进行心理凋试，通过沟通掌握患者的情况，并根据患者受教育程度、负性情绪表现、疾病认识等给予个性化的心理干预，排除患者及家属的顾虑和恐惧，增加患者的治疗依从性并增强患者战胜疾病的信心。⑧定期随访：出院后定期对患者进行随访，随访方式为电话及上门随访，指导并督促患者的院后功能锻炼、合理饮食，并解答患者的疑问，嘱患者定期回院随诊。

1.3 观察指标 护理干预6个月后，分别对两组患者的上肢淋巴水肿改善程度、肩关节活动度、护理满意度、心理状态以及生活质量进行比较。

1.3.1 上肢水肿程度评估 根据患者上肢淋巴水肿的主观症状以及上肢体增大量对患者的水肿程度进行评价：(1)无：患者无上肢淋巴水肿，上肢体积无增加；(2)轻度：患者上肢轻微水肿，肉眼不能轻易观察到，患肢体积增加在10%内；(3)中度：患者上肢肿胀明显，水肿由上肢累及前臂，按压无凹陷，皮肤、指甲出现改变，患者体积增加10%～80%，但不影响上肢的一般活动；(4)重度：患者上肢肿胀明显，累及范围广，皮肤可见静脉曲张、橡皮肿表现，患肢体积增加>80%，且伴上肢严重活动障碍。

1.3.2 肩关节活动度评估 参照中华人民共和国《事故伤害损伤工作日标准》[8]中的肩关节活动度评价标准，由2名护士采用用于测角器对患者的患肢肩关节活动度进行评价，测量患者患肢关节外展、内收、前屈、后伸、外旋、内旋以及上举角度。

1.3.3 护理满意度评价 采用4级评价对干预前后两组患者的护理满意度进行调查，分别为非常满意、基本满意、一般和差4项评级。总满意率=[(非常满意+基本满意)/总人数]×100%。

1.3.4 心理状态评价 心理状态评价：采用焦虑量表(SAS)[9]、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[10]对两组患者护理干预前后的心理状态进行比较。SAS量表有正向评分条目和负向评分条目共20个，每类条目10个，每个条目里含4个选项，每个选项有4级(1～4分)评分，总得分为全部条目得分相加即得粗分，用粗分乘以1.25取整数部分为标准分。SAS标准分界值为53分，低于53分提示没有焦虑烦恼，超过53分提示需要引起医护人员注意，分数越高，焦虑倾向越严重。HAMA量表包括焦虑心境、害怕、紧张等项目，采用以下5级评分法对患者的焦虑状态进行评分：0分，无焦虑；1分，轻度焦虑；2分，中度焦虑；3分重度焦虑；4分，极重度焦虑。得分越高说明患者的心理状态越差。分别对观察组和对照组在干预前后各测评1次，测评时均采用一对一的答题形式，测评前对护士进行统一的培训，使其能正确的掌握心理问卷调查的方法及注意事项，保证调查问卷的同质性。

1.3.5 生活质量评价 采用生活质量综合评定问卷(QOLI)[11]对患者生活质量予以评价：共74个条目20个因子，包括物质条件、躯体健康、心理健康以及社会功能4个维度。QOLI总得分越高，患者的生活质量越高，计算方式为所有条目的总得分按公式换算为百分制即为QOLI的总得分。卡氏评分(KPS)[12]：该生存质量问卷的评分标准范围为0～100分，分别对患者的躯体、情感、社会、认知以及角色功能和总体健康情况等项目进行评分，得分越高，患者拥有越高的生存质量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的患肢水肿程度比较 护理干预后观察组患者的患肢水肿程度改善情况明显优于对照组患者(2=13.817,P=0.003)，见表2。

表2 两组患者的患肢水肿程度比较 例(%)

2.2 两组患者的肩关节活动度比较 护理干预后观察组患者的肩关节外展、内收、前屈、后伸、外旋、内旋以及上举角度均显著大于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

项目例数外展内收前屈后伸外旋内旋上举对照组51130.76±29.6229.03±11.0880.34±18.2740.32±7.3847.87±12.4948.21±8.24123.87±30.24观察组51152.34±30.2234.87±6.7289.87±12.8145.98±6.0363.86±6.7458.75±6.47148.39±9.43t值-3.642-3.218-3.050-4.241-8.046-7.185-5.528P值<0.0010.0020.003<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 两组患者的护理满意度比较 观察组患者的护理满意度为84.31%，对照组患者的护理满意度为64.71%，两组患者的护理满意度之间比较差异有统计学意义(2=4.181,P=0.041)。见表4。

表4 两组患者的护理满意度 例(%)

2.4 两组患者的心理状态比较 两组患者干预前的SAS和HAMA评分比较均差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者的SAS和HAMA评分均明显低于对照组患者(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者的心理状态比较 分

2.5 两组患者的生活质量比较 护理干预后两组患者的QOLI评分、KPS评分均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组的QOLI评分、KPS评分显著优于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者干预前后的生活质量比较 分

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的不断提高，人们生活方式的改变，乳腺癌的发病率也出现逐年升高的趋势[13]。据相关流行病学调查数据显示[14]，在全部恶性肿瘤种类中乳腺癌的发病率约占10%，乳腺癌造成的身心和经济损耗，不仅给患者及其家庭带来严重的负担，而且给社会也带来较大的负担。乳腺癌根治手术为临床上有效治疗乳腺癌的主要治疗方式，大多数患者在行根治术后还需接受腋窝淋巴结清扫，因此可造成患者术侧上肢淋巴回流障碍[15]。相关研究指出[16-18]，引起乳腺癌根治术后淋巴水肿的原因有以下几方面：(1)与乳腺癌根治手术相关，根治手术操作的同时可损伤胸部和腋窝的淋巴管道及淋巴结，致使淋巴液不能顺畅回流，从而发生淋巴液潴留，最终导致上肢淋巴水肿。此时若患者的机体免疫力降低，水肿程度可因患肢皮肤感染而进一步加重。(2)与术后的放疗有关：根治术后进行的辅助性放疗为主要的诱发上肢淋巴水肿的危险因素，可导致结缔组织增生，并继发组织纤维化，影响上肢淋巴回流最终导致水肿形成。(3)与术后皮瓣坏死、伤口感染有关：术后不规范不恰当的护理方式，导致的切口感染甚至皮瓣坏死，使腋窝持续负压引流装置作用时间延长或引流不畅顺，可对淋巴回流的通路造成破坏，诱发上肢水肿。(4)与患者的体质指数和年龄相关，年龄>60岁，机体的淋巴回流代偿能力会随年龄的增长而下降，而淋巴管-静脉短路也会醉随着年龄的增长而减少，从而诱发上肢水肿。而体重>75 kg、体质指数>25 kg/m2者容易发生组织脂肪坏死，进而诱发感染或营养不良等不良反应，增加上肢水肿的发生率。(5)其他原因：此外，术后未进行规范的手功能训练以及对患者进行有效的护理保护，以及使患者发生负重或劳累均可诱发上肢淋巴水肿。

相关数据显示，乳腺癌根治术后并发上肢淋巴水肿的发病率约为15%～29%，上肢淋巴水肿不仅影响患者体型，给患者带来肢体疼痛，影响上肢肢体功能，严重的淋巴水肿患者不能正常的吃饭、更换衣服，甚至导致工作无法正常进行，严重对患者的日常生活及工作造成影响。此外，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发展过程缓慢，患者容易产生不良情绪甚至自卑心理，日常生活及工作的被影响可造成患者产生社交限制以及心理负担，对患者的术后的生活质量和心理状态均影响显著[19]。目前为止尚无确切的治疗方法可完全恢复患肢肢体功能，因此选择何种合理有效的护理干预措施，对患肢进行有效的康复护理，降低淋巴水肿的程度，提高患者的生活质量一直为临床医护工作人员所面临的难点。

多学科团队干预模式是指以患者为中心，由医生、营养师、药剂师、康复师以及护士等不同学科的专业人员组成，相互协作以促进患者社会、生理以及心理健康的一种护理干预模式。近年来在多种疾病的护理工作中均取得了较好的护理效果[20-21]。通过有效的岗位分工，专科培训，团队成员间的相互协调与管理，并结合患者的实际情况，有效的将各个学科知识全程用于患者的护理干预中，从而制定有效的护理方案发挥最大的护理干预作用。多学科团队干预模式不是简单的多学科人员聚集，而是将各学科进行有效融合，从而使患者在疾病治疗过程中得到更全面、规范的护理干预[22-23]。在本研究中，通过对观察组乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者实施包括健康教育、皮肤护理、淋巴水肿手法引流及压力治疗、自我功能锻炼、营养护理以及心理护理等多学科团队干预模式，护理干预后其上肢水肿改善程度、肩关节活动度、心理状态以及生活质量均显著优于仅仅采取常规护理干预的对照组患者。我们认为，焦虑抑郁等不良心理状态是常见肿瘤患者心理障碍，而由于医护人员习惯性关注疾病程度而对患者的心理状态有所忽略。而常规护理干预中主要的干预者为护理人员，由于部分护理工作人员经验不足，仅仅只是对患者的心理状态予以了解及疏导，因此护理效果不显著。而多学科团队干预模式中的心理护理、治疗指导、饮食指导以及康复指导等内容均由学科专业人员制定，专业性强，且具备个体化，使患者更容易接受，从而从多方面共同发挥作用，改善患者的心理状态[24-25]。此外，乳腺癌术后上肢淋巴水肿导致的肢体活动受限、外观影响等表现明显对患者造成困扰，加上对癌症复发的恐惧，对疾病缺乏正确认知，大多数患者的治疗依从性较低，以至于患者术后不定时服药、不定时复查、并缺乏合理的膳食及功能锻炼，均严重对患者的预后及生活质量造成影响。多学科团队干预模式通过专家、临床医师、护士长、护士以及心理医师对患者的基础信息予以充分了解的前提下制定有效的健康宣教计划，显著发挥了各学科的专业优势，具有可行性、全面性的有点，显著的提高了健康宣教的效果，使患者能够对疾病进行正确的认识，从而提高其治疗依从性，有效促进患者水肿改善及预后恢复。

综上所述，对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者实施多学科团队护理干预，能够有效改善患者的水肿程度，促进患者功能的恢复，改善肩关节活动度，显著改善患者的生活质量，值得临床上广泛推广。