增速手机配合种植机与高速涡轮机在下颌低位阻生智齿中的应用比较*

白希婧, 吕东升, 周贤, 李凯, 罗宁洁, 王亚楠, 赵忱光

天津市口腔医院口腔外科(天津 300041)

智齿是口腔内最后萌出，位于牙列最内端的牙齿，又称为第三磨牙[1]，由于智齿萌出时口腔内其他恒牙位置已稳定，如留下的牙间隙过窄，智齿无法萌出，就会发生阻生智齿[2]。阻生智齿会给患者造成不同程度的危害，最常见的是智齿管周炎，如治疗不及时，炎症会扩散，继而累及张闭口肌群，导致张口受限、进食困难、全身感染等症状[3]。另外阻生智齿还可能导致第二磨牙远中邻面龋坏，最终导致后牙缺失，因此临床一直十分重视阻生智齿的治疗[4]。目前主要的治疗方法为预防性拔除，其中下颌近中低位阻生智齿因位于口腔内牙列最内端，阻生位置低，视野差，极难完全显露，是所有阻生智齿中拔除难度最大的[5]。目前传统的凿骨劈冠拔除法需要巨大的敲击力，敲击震动会给患者的心理和生理造成巨大的创伤，而且敲击过程中易对下颌骨、颞下颌关节及邻牙造成损伤，给患者造成不必要的痛苦[6]，因此寻找安全、高效、微创的低位阻生智齿拔除方法成为齿槽外科研究的热点之一。为此本研究采用增速手机配合种植机、高速涡轮机拔除下颌低位阻生智齿，对效果和安全性进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2018年6月至2019年6月 102例低位阻生智齿需要拔除患者，采用数字表随机法分为两组，对照组51例采用常规高速涡轮机法拔除，男29例，女22例，年龄20～28岁，平均(24.7±4.2)岁，其中水平位19例、前倾位21例、垂直位11例；观察组51例采用增速手机配合种植机法拔除，男28例，女23例，年龄20～30岁，平均(25.1±3.9)岁，其中水平位21例、前倾位20例、垂直位10例；两组年龄、性别、阻生智齿位置构成差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准 本研究经院医学伦理委员会批准。(1)数字化曲面体层片显示左右侧对称下颌低位阻生智齿，邻牙牙冠具备阻力，年龄20～30 岁；(2)知情同意研究方法，依从性好，签署知情同意书，配合定期随访；(3)左右侧磨牙区软组织无急慢性炎症。排除标准：(1)如张口受限Ⅱ度以上，或有拔牙禁忌证、无法耐受手术者；(2)精神类疾患者、有正畸治疗史者、妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 患者术前均拍摄全颌数字化曲面体层线片，确定阻生智齿情况、临牙、骨和根阻力，阻生智齿与周围组织的关系，分析阻力，计算精确去骨范围、分牙和去骨方式。常规消毒铺巾，利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉，同时麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经。待麻醉满意后，由同一医师采取不同的拔牙方法。

1.3.1 对照组方法 本组51例患者采用高速涡轮机拔除法。设备为Siro-na T3 Racer高速涡轮手机(德国西诺德公司)。先切开阻生智齿周围软组织，充分暴露牙体及骨组织，用高速涡轮牙钻采用T形分牙法，根据邻牙阻力位置分牙，然后从颈部将牙横断后挺松，除去邻牙阻力，利用牙挺轻轻旋转分块挺出患牙，直至牙齿被完全拔除后，拔牙窝用刮匙轻轻搔刮干净，生理盐水冲洗干净后复位并缝合周围软组织，常规抗生素口服3 d预防感染。

1.3.2 观察组方法 本组51例患者采用增速手机配合种植机拔牙。设备为FRIOS Unit S种植牙机(奥地利 W&H 公司)，扭距30Ncm，转速40 000 r/min；Ti-Max X95型1∶5增速手机(日本NSD公司)。先切开阻生智齿周围软组织，充分暴露牙体及骨组织，用种植牙机配合增速手机除去远中及颊侧骨阻力，必要时横断牙冠并取出，其中12例牙根分叉较大者先分离牙根，利用牙挺轻轻旋转分块挺出患牙，其他处理同对照组。

1.4 观察指标 (1)记录患者拔牙时间(从切开黏膜开始计时时至缝合结束)、术中出血量(根据吸引器瓶中液体量估算术中出血量)。(2)肿胀程度。术后2 d复诊，0度：颊部无肿胀，术后颊部距离较术前距离增加<2 mm；Ⅰ度：颊部轻度肿胀，术后颊部距离较术前距离增加2～6 mm；Ⅱ度：颊部明显肿胀，术后颊部距离较术前距离增加6～12 mm；Ⅲ度：颊部肿胀严重，术后颊部距离较术前距离增加>12 mm。颊部距离采用线测量法，用粗线测量下颌角至外眦、耳垂至口角距离，两截距离相加即为颊部距离。(3)张口受限程度。术后2 d用卡钳测量患者上下中切牙间距，0度：上下中切牙间距>20 mm；Ⅰ度：上下中切牙间距15～20 mm；Ⅱ度：上下中切牙间距10～15 mm；Ⅲ度：上下中切牙间距<10 mm。术后疼痛：采用视觉模拟(VAS)评分法，从0～10表示无痛到剧烈疼痛，评分越高疼痛程度越严重。(4)记录两组拔牙效果(拔牙窝完整、断根)，并发症发生情况，包括干槽症、口内软组织损伤、唇或舌麻木、需要处理的出血、关节区疼痛等。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件，拔牙时间、出血量等采用t检验，拔牙窝完整率、断根率等采用2检验，术后肿胀、张口受限程度采用Wann-Whitney秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔牙效果及相关指标比较 两组拔牙窝完整率、拔牙断根率差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组拔牙时间略长于对照组，出血量略少于对照组，疼痛评分略低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～2。

表1 两组拔牙效果比较 例(%)

项目例数拔牙时间(min)出血量(mL)疼痛评分(分)对照组5130.26±4.835.29±0.635.17±0.52观察组5133.82±5.124.11±0.424.63±0.47t值1.240-0.726-0.381P值0.0820.3770.729

2.2 两组术后肿胀、张口受限程度比较 观察组术后肿胀程度、张口受限程度均轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后肿胀、张口受限程度比较 例(%)

2.3 并发症发生情况比较 观察组干槽症等并发症发生率为3.92%，明显低于对照组的19.61%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 例

3 讨论

智齿阻生的原因目前尚未完全阐明，至今仍有很多解释，但大多数学者认为阻生智齿发生的原因是人类在进化过程中颌骨发育退化后，未能给牙齿提供足够的间隙，以至于最后萌出的智齿中部分发生阻生和错位[7-9]。牙拔除术是牙科部分疾病的终末治疗手段[10]，拔除患牙可成为修复的起点，但拔牙必然会伴随着一定程度的创伤，因此创伤控制一直是牙槽外科研究的热点。下颌低位阻生齿拔除术是牙槽外科的常见术式，涉及软组织与骨创伤，处理不当不仅会加重创伤，还会给患者留下心理阴影[11]，发生牙科恐惧症等对患者生活产生负面影响，因此获得较好的拔牙效果，控制创伤，降低拔牙后的并发症十分重要。

随着先进的拔牙设备及微创拔牙技术的推广应用，各种微创拔牙技术的应用在控制术后并发症，提高阻生智齿拔除效果方面较传统的凿骨劈冠拔除法有了明显突破。国内文献相继报道了一些新的微创拔牙方法。高速涡轮机技术是一个微创技术，优点是可避免传统劈冠、凿骨拔牙法造成的剧烈震动，而且拔牙时间短，术野清楚，操作容易[12]。段瑞等[13]分别采用微创拔牙刀和高速涡轮牙钻拔除阻生智齿，结果显示微创拔牙刀和高速涡轮牙钻拔除阻生智齿均可减少牙周软组织损伤，控制面部肿胀并降低并发症发生率，但高速涡轮牙钻组患者拔牙窝完整率高于微创拔牙刀组，断根率、面部肿胀率低于微创拔牙刀组，差异有统计学意义。认为高速涡轮牙钻拔除阻生智齿效果优于微创拔牙刀。但高速涡轮机技术也具一定局限性，高压气雾易造成皮下气肿，操作不当易发生软组织损伤、骨灼伤等，而且综合治疗台管道系统消毒困难，如消毒不彻底，喷出的水气易造成感染。

有学者比较超声骨刀与高速涡轮牙钻、超声骨刀与劈凿法等拔除阻生智齿的利弊，但均无法在创伤控制及效果上达成最佳平衡点[14-15]。近年来，种植技术广泛应用于临床，但在拔除阻生智齿中的应用研究较少，为此本研究将其与增速手机配合拔除阻生齿，从优势互补角度旨在寻找最佳平衡点。结果显示观察组患者拔牙时间为(33.82±5.12)min，略长于对照组的(30.26±4.83)min，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组拔牙窝完整率、拔牙断根率、出血量、疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)。说明增速手机配合种植机拔除下颌低位阻生智齿效果与高速涡轮机基本相同。但观察组术后肿胀程度、张口受限程度均轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明增速手机配合种植机拔除法可能对骨损伤更小，患者术后创伤反应小，恢复快。

干槽症是阻生智齿传统拔除后最常见的并发症之一，临床表现为自发性放射性疼痛、创伤臭味等，发生的主要原因是创伤和感染。同时阻生智齿拔除术后1周内患者还会出现不同程度的创伤反应，表现为肿胀、疼痛、开口受限等。相关研究显示，术后创伤控制及并发症发生率与拔牙的许多因素有关，如拔牙方法、药物应用、切口设计、缝合技术等。其中微创器械的使用是创伤控制的主要途径。本研究中观察组患者中有2例发生干槽症，无感染、皮下气肿等其他并发症，并发症发生率为3.92%，而对照组5例发生干槽症，另外还有5例发生皮下气肿等其他并发症，并发症发生率为19.61%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明增速手机配合种植机法对控制阻生智齿拔除损伤有明显的作用。