超脉冲CO2点阵激光联合浅层X 线治疗瘢痕疙瘩的临床疗效观察

陈艺宏，肖翠容，林雅燕，康 泓，许秀宽

(福建医科大学附属漳州市医院 皮肤科，福建 漳州，363000)

瘢痕疙瘩好发于面颈部及四肢关节部位，不仅影响美观，有的还会引起肢体功能障碍，同时常伴有瘙痒、疼痛，以及感染等并发症，给患者生活带来极大痛苦和伤害[1-2]。瘢痕疙瘩的发病机制和病因尚不明确，临床治疗困难。目前治疗瘢痕疙瘩的手段多样，包括皮损内注射、硅酮制剂、冷冻、激光、手术跟放疗等[3]。但上述任何一种单一疗法均可能复发，故目前仍无较理想的治疗方案，显得颇为棘手。单独手术切除瘢痕疙瘩复发率为 80%-100%，且复发后较未治疗皮损范围更大；联合其他辅助治疗如加压疗法、注射皮质类固醇等，其复发率仍可高达50%以上。近年来有研究表明[4]，各种激光技术治疗能够有效改善瘢痕疙瘩的症状体征，但治疗过程中易出现疼痛、灼热感、水疱、渗出等不良事件，影响患者治疗依从性。因此，多数学者及专家认为联合治疗效果优于单一方案治疗，将各种有效方法进行合理地联合应用，包括不同机制、不同类别的治疗方案联用(如硅酮制剂和洋葱提取物制剂联用、药物联合手术、药物联合激光治疗等[5-7]。虽然有治疗方案多种多样，但目前仍没有一个能够治愈的治疗方案，因此需要探索新的治疗模式。本研究通过观察不同治疗组治疗瘢痕疙瘩的临床疗效，探讨超脉冲CO2点阵激光联合浅层X线治疗方案的有效性及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年4月至2019年4月期间在我院收治入院以及我院门诊进行治疗的瘢痕疙瘩患者，病程＞1年者，入组前6个月内未采取过其他相关治疗方法者，患者签署知情同意书，排除合并糖尿病等可能影响瘢痕愈合的疾病者、伴严重器质性疾病无法耐受激光治疗、妊娠与哺乳期女性。本研究纳入共345个瘢痕疙瘩随机分为3组，每组各115例。试验组1中男52例，女63例；年龄18-65岁，平均（30.82±11.21）岁；病程1～9年，平均(5.15±2.74)年；瘢痕长度3～12.5cm，平均(6.32±1.24)cm；瘢痕宽度2～5cm，平均(3.16±0.51)cm。试验组2中男55例，女60例；年龄19-65岁，平均（31.07±11.07）岁；病程1～10年，平均(5.51±2.32)年；瘢痕长度3～11.5cm，平均(6.89±1.03)cm；瘢痕宽度1～4.5cm，平均(2.97±0.42)cm。对照组中男57例，女58例；年龄19-63岁，平均（31.17±10.93）岁；瘢痕病程1～9年，平均（5.53±2.46）年，瘢痕长度3～12cm，平均(6.89±1.33)cm；瘢痕宽度2～5.5cm，平均(3.32±0.34)cm。三组患者的性别、年龄、病程、瘢痕情况等基线资料经统计学分析，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

皮损内注射糖皮质激素效果最好的是曲安奈德，使用剂量取决于皮损大小、皮损部位和患者年龄。对照组患者均采取曲安奈德注射液皮损内注射治疗，皮损消毒以后，2mL 曲安奈德注射液与2 % 利多卡因2mL充分混合，采用5 mL注射器抽取混合液体，在患者皮损基底部位呈放射状多点注入瘢痕组织内部，使其膨隆呈苍白色，直到药液向患者皮损四周组织浸润时停止，每次曲安奈德注射量≤2 mL，注射间隔时间为3周，4次为1个疗程，可连续治疗2-3个疗程。

超脉冲CO2点阵激光治疗：清洁患处皮肤，给予复方利多卡因乳膏封包1小时，术前去除表面麻醉药、消毒，采取国雄JZ-2型超脉冲CO2点阵激光治疗机进行治疗。激光波长为 10.6μm，脉冲能量为 35-80 mj，点阵覆盖率为 0.72%-2.89%，重复1-3 次。根据患者瘢痕的外形选择扫描图形，激光照射则以线形方式进行，避免在同1个治疗区域连续重复治疗。

浅层X线治疗：采用X射线放射治疗系统（Sensus Healthcare SRT-100），电压为70KV，距离为15cm。照射野为手术切口外扩0.5cm，周围皮肤盖以铅板保护。照射剂量为16Gy，单次照射4Gy，照射时间间隔为7天。

试验组1：超脉冲CO2点阵激光+浅层X线照射+曲安奈德注射液治疗：先予以曲安奈德注射4次，瘢痕变薄后予以超脉冲CO2点阵激光治疗，48小时内予以第一次放射治疗，连续放射治疗4次。疗程治疗结束后每月随访1次，可予以曲安奈德注射维持治疗。6个月后疗效欠佳可予以重复1个疗程。试验组2：先予以曲安奈德注射4次，瘢痕变薄后予以超脉冲CO2点阵激光治疗，治疗3次为1个疗程，每次治疗间隔时间为4周。疗程治疗结束后每月随访1次，曲安奈德注射液维持治疗；对照组：仅用曲安奈德注射液治疗。

1.3 疗效评价标准

临床疗效：参考Darzi的瘢痕疙瘩疗效原则，根据瘢痕厚度、自觉症状改善程度可分为：治愈：痛痒症状消失，皮损80%以上变平变软，随访1年无复发；显效：痛痒症状基本消失，皮损有50%变平变软，随访1年无复发；无效：痛痒症状有所减轻或无变化，或达到有效标准，但在1年内复发。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。复发：上述无效病人。

瘢痕变化：采用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS) 评估患者治疗前后的瘢痕变化程度，共包括4个维度：①色泽：接近肤色为0分，与肤色轻微区别为1分，混合色泽为2分，色泽较重为3分；②柔软度：接近正常皮肤为0分，最小阻力下皮肤可变形为1分；压力下可变形为2分，对压力有阻力不变形为3分，瘢痕处组织如绳状、伸缩时会退缩为4分，瘢痕处皮肤挛缩为5分；③血管分布：接近肤色为0分，偏粉红为1分，偏红为2分，呈紫色为3分；④厚度：正常为0分，增厚1mm以内为1分，增厚1～2mm为2分，增厚2.1～4mm为3分，增厚4mm以上为4分。总分15分，评分越高，瘢痕越严重。

复发率：通过查阅患者留存病案的相关信息，对3组患者进行随访(电话随访+门诊复查)，截至2019年12月。比较3组随访期间复发率。复发判断标准：瘢痕再度隆起，局部发红，随访1年内复发。

不良事件发生率：主要包括出现皮皮肤色素沉着、色素减退，皮肤萎缩及毛细血管扩张等情况。

1.3 统计方法

所有数据应用Graphpad Prism 8.0软件进行统计学分析，分数变量以百分率表示，计数资料用采用χ² 检验，等级资料用秩和检验，计量资料采用单因素方差分析检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗3个月后，试验组1疗总有效率为96.52%，高于试验组2的88.70%，高于对照组为80.87%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 瘢痕变化的比较

3组治疗前VSS总评分比较（分别是试验组1：12.98±1.97；试验组2：13.48±2.25；对照组：12.68±1.73），差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，3组VSS总评分均较治疗前降低，且试验组1显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 随访结果

截至2019年12月，试验组1失访3例，试验组2失访4例，对照组失访3例。试验组1随访期间复发为10例，复发率8.93%（10/112）；试验组2随访期间复发为14例，复发率12.61%（14/111）；对照组复发为23例，复发率26.79%（30/112）。试验组1与试验组2均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而试验组1与试验组2复发率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应

治疗期间均未发生放射性皮炎，少量患者出现皮肤色素沉着、色素减退，皮肤萎缩及毛细血管扩张的情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1a，2a，3a 为术前图1b，2b，3b 为术后

表1 3 组治疗总有效率比较 [例(%)]

表2 3 组治疗后VSS 量表评分比较（分，））

表2 3 组治疗后VSS 量表评分比较（分，））

注：与对照组相比，* P ＜0.05

图1 3 组患者治疗前、后VSS 量表评分比较（分，））

3 讨论

瘢痕疙瘩是由于真皮成纤维细胞过度增生以及产生过多的细胞外基质沉积而出现的一种真皮组织增生的良性病变，通常继发于皮肤创伤，如手术、烧伤、痤疮等，也可自发出现[8]。研究显示，瘢痕疙瘩的发病机制主要包括细胞凋亡异常、免疫因素、基质成分异常、循环因素、基因表达异常等，其中细胞外基质代谢异常由为重要；机体的细胞外基质的分解、合成维持动态平衡，一旦出现分解、合成异常即会引起增生性瘢痕的发生[9-10]，但瘢痕疙瘩的发病机制仍尚不能明确，因此出现治疗手段多样化情况，但至今仍没有一个能够治愈的治疗方案，目前多数学者及专家认为联合治疗效果优于单一方案治疗。本研究通过观察不同治疗组治疗瘢痕疙瘩的临床疗效，也证实了超脉冲CO2点阵激光联合浅层X线治疗疤痕疙瘩可以有效提高总体有效率，降低复发率。

注射治疗是较安全的治疗方法，注射药物的种类很多，常见的注射药物有皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、钙离子拮抗剂、肉毒素A等，而最常用的注射药物为糖皮质激素。为了避免不可逆的表皮萎缩，激素应注射到真皮中层合适的深度。其可能的治疗原理是糖皮质激素能抑制伤口愈合时炎症反应进程，减少炎性渗出，降低毛细血管壁及细胞膜的通透性，减少胶原和粘多糖合成，能抑制TGF-P1表达，抑制成纤维细胞增殖，增强胶原降解，通过免疫抑制作用来抑制纤维母细胞脱氧核糖核酸的合成，从而抑制结缔组织过度增生[11-12]。本研究通过设置对照组为单用曲安奈德注射液治疗，有效率为80.87%，复发率26.79%，与文献报道相符。

超脉冲CO2点阵激光的点阵技术是根据局灶的光热作用原理，由特定的激光产生具有许多微小点构成的矩阵，而矩阵周围的正常组织可作为“桥”启动修复的基质，利于创伤的修复[13][14]。超脉冲CO2激光具有脉宽短，照射能量高且不易向周边扩散的特点，因此对周边组织热作用小，可降低热损伤，治疗后创面愈合快，出现色素沉着或色素减退等并发症的可能性小。另外，激光脉冲能量在整个治疗区域能够均匀分布，减少了使用普通CO2激光人工操作中常出现的重叠和遗漏的问题，避免了不必要的损伤，同时点阵技术所遗留的间隔区域，为创面的愈合提供了有利的条件[15-16]。由于目前超脉冲CO2激光治疗有效深度为5mm，所以治疗前应予曲安奈德注射促进瘢痕萎缩以改薄厚度。国内有学者提出在厚度≧5mm的瘢痕应用人工点阵技术治疗提高疗效。近年来有不少国内外学者使用超脉冲CO2激光技术联合手术或药物治疗瘢痕疙瘩，均取得不错的疗效[17-20]。其中谭军等[21]通过运用CO2点阵激光对166例各类瘢痕进行2次治疗，之后对其效果进行评价，结果显示治疗瘢痕的总有效率为96%,显效率为62%。从治疗效果看，CO2点阵激光对普通浅表瘢痕和萎缩性瘢痕疗效较好，单纯应用 CO2点阵激光治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，对大部分患者有效。试验组2中曲安奈德注射液皮损内注射联合超脉冲CO2点阵激光治疗瘢痕疙瘩的治疗效果有效率达88.70%，明显高于对照组有效率达80.87%。表明联合超脉冲CO2点阵激光治疗能够提高有效率。

浅层X线治疗瘢痕疙瘩是由于纤维母细胞和新生血管内皮细胞对放射线非常敏感，增生能有效被抑制。浅层X线放射治疗可直接损害瘢痕成纤维细胞，并对胶原的组织交联造成影响，同时可增加瘢痕组织中成纤维细胞的凋亡，并重新调节细胞数量平衡，有效地减少瘢痕的复发率[22-23]。血管增生是瘢痕增生复发的关键因素之一。浅层X线放射诱导产生细胞间粘附分子，调节白细胞-内皮细胞，并使单核细胞渗透到组织间隙，促使内皮细胞释放前列腺素，调节细胞膜的功能,引起血管内膜炎、内膜增生导致管腔狭窄、闭塞，从而有效抑制血管再生。众多研究发现放射治疗是瘢痕疙瘩的有效治疗手段之一[24-25]，尤其是浅层x线照射治疗[26-27]，疗效佳，副作用小。本研究通过试验组2的基础上加用浅层X线放射治疗瘢痕疙瘩，有效率达到96.52%，均明显高于试验组2及对照组，与文献报道联合治疗能够提高有效率一致，同时证实了超脉冲CO2点阵激光联合浅层X线治疗瘢痕疙瘩可以有效提高总体有效率。本研究数据显示试验组1和试验组2的复发率分别为8.93%、12.61%，两组差异无统计学意义，而两试验组的复发率均明显低于对照组26.79%，差异有统计学意义，这也说明联合治疗可以降低复发率，而单一方法复发率较高。试验组1和试验组2的复发率无差异可能与试验组2失访人数多有关，还需要延长观察时间。我们应用的X射线放射治疗系统（Sensus Healthcare SRT-100），具有深度浅、能量低、安全性高的特点，它是一种局部治疗方法，对非治疗区的邻近正常组织通过保护不会产生任何影响，同时由于使用的是低剂量浅层X线，对皮下组织不会造成损伤，安全性高。

表3 三组治疗过程中不良事件发生率[例(%)]

综上所述，本研究通过观察不同治疗组治疗增生性瘢痕的临床疗效，发现超脉冲CO2点阵激光联合浅层X线能够有效提高患者治疗的总体有效率，降低患者复发率。治疗过程中不良反应事件发生少，可作为瘢痕疙瘩临床治疗的理想方案。