术中压力性损伤患者围手术期特征的回顾性分析

高兴莲，熊璨，杨英，马琼，王曾妍，余文静

压力性损伤(Pressure Injury，PI)是指发生在皮肤和(或)皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处[1]。压力性损伤可给患者及临床医疗工作带来沉重的负担[2]，已成为重要的临床护理质量监测指标。手术患者是发生压力性损伤的高风险人群，发生率为0.23%～24.8%[3-5]。同时，术中发生压力性损伤的患者通常伴随着术后并发症及病死率风险的增加[6]。目前，研究多集中于压力性损伤患者术前危险因素的调查，少有研究全面调查压力性损伤患者的围手术期特征。因此本研究通过大样本回顾性研究，明确术中压力性损伤患者术前、手术、术后特征，以期为临床工作及今后的研究提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 本研究为回顾性调查，选择2018年1～12月于我院手术室实施手术的患者。纳入标准：①实施外科手术；②完成手术的患者。排除标准：①信息资料不完整；②术前已有皮肤损伤；③局麻手术。将发生术中压力性损伤的219例患者作为病例组，采用1∶2个体匹配的方法纳入同期未发生压力性损伤的438例患者为对照组，匹配因素包括同性别、年龄±3岁、手术时间为同1个月内、与患者为同科室。具体做法为:在符合纳入排除标准的全年手术患者Excel数据库中，给予每例患者1个随机号，按随机号大小重新排序，之后再次赋予每例患者1个随机号，第2次排序，再选择主要关键词为性别、第二关键词为年龄、第三关键词为手术时间、第四关键词为手术科室排序，取紧邻病例的2例作为该病例的对照，若其中包含有另1例病例的对照，则在未被选择的患者中选择最近患者作为对照。

1.2方法

1.2.1调查内容 参考相关文献编制调查表，由研究组成员查阅手术室护理信息系统、手术麻醉信息系统以及电子病历，记录患者的相关信息。调查表内容包括患者术前信息、手术信息、皮肤评估、术后信息4个部分。患者术前信息包括科室、入院日期、性别、年龄、身高、体质量、BMI、入院收缩压、入院舒张压、术前NRS-2002营养筛查评分、术前Braden评分、吸烟史、饮酒史、心血管疾病病史、糖尿病史、脑卒中史、手术史、术前住院天数、术前空腹血糖值、术前白蛋白值、术前血红蛋白值、术前红细胞值、术前血小板值、术前中性粒细胞值。患者手术信息包括手术日期、手术名称、手术类型(急诊/择期)、是否体外循环、出入手术室时长、麻醉时长、手术时长、ASA分级、手术体位、手术级别。患者术后特征包括术后住院天数、住院总天数、术后是否转入ICU、是否麻醉苏醒延迟及术后相关并发症。

1.2.2评价方法 实验室检查结果以患者术前最后1次的指标为准。麻醉苏醒延迟是指患者入PACU至清醒后拔除气管导管的时间>90 min[7]。术后并发症包括术后感染、切口裂开、循环系统并发症、消化系统并发症、呼吸系统并发症、神经系统并发症等。临床不良结局包括放弃治疗或临床死亡。患者皮肤评估是指手术结束后即刻的皮肤评估结果，压力性损伤评价标准采用美国压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的压疮定义和分期[1]。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据分析。行单因素Logistic回归分析，再将单因素分析有意义的变量行多因素Logistic回归分析;术后特征单因素分析采用t检验、χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者一般资料 本研究共纳入48 398例手术患者，219例(0.45%)发生术中压力性损伤，其中1期压力性损伤198例，2期21例。病例组219例中，男128例，女91例，年龄33～73(53.03±14.52)岁。实施胸外科手术61例，骨科手术42例，胃肠外科手术34例，心外科手术38例，神经外科手术14例，肝胆外科手术7例，胰腺外科5手术，肛肠外科手术6例，泌尿外科手术6例，手外科手术4例，妇科手术2例。对照组438例中，男256例，女182例，年龄32～72(53.09±14.42)岁。胸外科手术122例，骨科手术84例，胃肠外科手术68例，心外科手术76例，神经外科手术28例，肝胆外科手术14例，胰腺外科10手术，肛肠外科手术12例，泌尿外科手术12例，手外科手术8例，妇科手术4例。

2.2术中压力性损伤患者术前及手术特征的单因素分析 以术中压力性损伤发生与否作为因变量(赋值：否=0，是=1)，经单因素回归分析，结果显示体质量(实际值)、NRS评分≥1(否=0，是=1)、Braden评分<23(否=0，是=1)、术前住院天数(实际值)、术前白蛋白异常(否=0，是=1)、麻醉时长(实际值)、手术时长(实际值)、出入手术室时长(实际值)、手术级别(一级手术=1，二级手术=2，三级手术=3，四级手术=4)有统计学意义，见表1。

表1 术中压力性损伤患者围手术期特征单因素分析(n=219)

2.3术中压力性损伤患者术前及手术特征的多因素分析 以术中压力性损伤发生与否作为因变量，纳入单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示体质量、术前Braden评分<23分、术前白蛋白异常、麻醉时长4个因素进入回归方程，见表2。

表2 术中压力性损伤的多因素分析(n=219)

2.4两组患者术后相关指标比较 见表3。

表3 两组患者术后相关指标比较

3 讨论

目前，研究大多集中于患者术前危险因素的评估[8]，较少研究对患者围手术期整体特征进行调查。尽管术中压力性损伤发生率相对普通患者的发生率较高，但仍需较大样本量才能获取较具代表性的病例数，因此本研究纳入了全年手术患者，得到219例术中压力性损伤患者的资料。同时，研究中存在的混杂因素较多，如不同年龄、性别、手术专科都有可能对术中压力性损伤发生及其有关影响因素产生直接或间接作用，本研究采取个体匹配的方法以控制患者年龄、性别、手术专科等混杂因素，研究结果显示，体质量、Braden评分<23分、术前白蛋白值异常、麻醉时长4项在术前、手术特征多因素回归分析中具有统计学意义。而术后住院天数、住院总天数、是否发生术后并发症则在术后特征单因素分析中具有统计学意义。

3.1关注手术患者特征对压力性损伤预防具有重要意义 由于手术患者术中长期保持同一体位，因而其术中皮肤所受到的压力与其体质量有着直接关系。本研究结果显示体质量越高的患者越易发生术中压力性损伤，与其他研究结果一致[9-10]。同时，有报道显示体质量过轻也是术中压力性损伤发生的风险因素[11-12]，这可能与体质量过轻的患者存在营养不良状况具有一定的关系，有待进一步研究。本研究结果中，作为营养指标之一的白蛋白也是术中压力性损伤发生的独立危险因素。在与压力性损伤相关的生化指标中，较常提及具有意义的指标分别有白蛋白、血红蛋白[13-14]。分析原因，白蛋白水平降低常提示患者存在营养不良，通常伴随机体组织修复能力受损和免疫力下降，导致压力性损伤的风险增加[15]。同时，白蛋白的降低还可能伴随着皮肤水肿，水肿的皮肤通常较为菲薄，易发生压力性损伤[16]。本研究中两组血红蛋白水平差异无统计学意义，虽然血红蛋白是携带氧气和二氧化碳的重要物质，压力性损伤的发生又与机体局部组织缺血缺氧有关，但血红蛋白的变化可由于生理性及病理性等多种原因导致，因而血红蛋白在反映压力性损伤发展变化中的特异性仍是较弱的。Braden量表主要评估了患者术前身体功能状态，有研究认为该量表并不适用于手术患者[17]。研究者将Braden量表、Waterlow量表、Norton量表同时应用于手术患者并比较其信效度，显示Braden量表信效度较差[18]。尽管如此，Braden量表较为全面地涵盖了外力作用、患者营养、活动及移动能力、皮肤环境、皮肤感应能力这些条目，这些因素在多项研究中也被认为是压力性损伤的高危因素[19-20]。本研究结果再次验证了Braden评分与压力性损伤的关系。因此，未进行手术患者专用的压力性损伤风险评估时，手术室护士可结合术前Braden评分给予一定的风险判断，同时患者体质量、术前白蛋白值等营养状况评估也可作为重点关注内容。临床人员可针对手术患者进行术前营养评估和早期营养支持，这不仅可提升压力性损伤的预防效果，对外科手术患者快速康复也具有积极促进作用。在患者出入手术室时长、麻醉时长、手术时长这三种计时方式中，仅麻醉时长可以作为评估压力性损伤发生的独立风险因素。这可能是因为患者被麻醉后神经、肌肉处于松弛状态，术中长时间保持同一体位，同时受到麻醉药物作用影响，机体代谢、血流动力学都会发生相应改变，较其他2种计时方式更能准确反映患者的生理变化过程，因此手术室护士应选择患者麻醉时长来评估患者生理变化时间，以更加准确预估患者压力性损伤风险。

3.2术中压力性损伤患者的术后特征 在单因素分析中，术中压力性损伤患者的术后住院天数、住院总天数均较未发生术中压力性损伤患者更长，且更易发生术后并发症。这提示了发生术中压力性损伤的患者多存在病情重、住院时间延长的情况。另有研究将ICU患者的压力性损伤发生率与非ICU患者压力性损伤发生率进行对比，分别为11%、3%[21]，这进一步反映了危重疾病与压力性损伤之间的相关性。因而，术中压力性损伤的发生可能代表患者处于较弱的机体功能状态，对手术的耐受性差，更易发生术后并发症。有研究显示压力性损伤的存在与术后ICU住院天数、术后并发症、术后死亡率有关[6]，与本研究结论类似，说明针对已有压力性损伤患者，应关注术后患者卧床时间的延长以及住院天数的增加，及时采取有效的减压措施及其他干预措施；对已有的压力性损伤做到有效护理，防止压力性损伤进一步加重，并预防新的压力性损伤的发生。同时应注重术后病情观察，做到及时发现、有效处理术后并发症。

4 小结

在患者术前、手术特征中，体质量增高、术前Braden评分<23分、术前白蛋白异常、麻醉时长增加是术中压力性损伤患者的重要特征。在术后特征中，术中压力性损伤患者更易发生术后住院天数、住院总天数延长，并伴有术后并发症增多。临床护理人员应识别患者危险因素，采取相应措施以预防术中压力性损伤，同时关注压力性损伤患者术后并发症风险的增加，积极观察患者病情，及时发现、处理病情变化，提升护理质量，提高患者满意度。本研究虽纳入了全年手术患者，样本量较大且样本较为完整，但为单中心回顾性调查，因此所得到的结论存在一定的局限性，有待进一步临床验证。