痴呆老年人友好化环境设置最佳证据总结

王轶，李立玉，武杰，田双月，王志稳

老龄化加速发展使痴呆老年人的数量逐年上升。国际阿尔茨海默病协会2018年报告显示，全球痴呆老年人约5 000万人，预计到2050年增至1.52亿[1]。截至2018年，我国60岁以上人口中痴呆老年人为950万人[2]。随着疾病进展，痴呆老年人的认知功能、判断能力及对环境的适应能力下降，严重影响其日常生活活动、社会参与及生活质量[3-4]。有研究显示，不恰当的环境刺激可为老年人带来不安全感，甚至诱发激越行为[5-6]。此外，随着病情逐渐加重，老年人对周围事物的判断能力及自我保护能力进一步减退，居住环境中的一些安全隐患容易增加各种意外伤害的发生[7-8]，如跌倒、走失等。而恰当的物理环境则可以减轻痴呆老年人的精神行为问题，保证老年人安全。中国老年医学学会认知障碍分会颁布的中国认知障碍患者照料管理专家共识(下称认知障碍管理专家共识)[9]指出，应为认知障碍老年人设置友好化的居住环境，并确保环境的安全性、稳定性和熟悉性，提供定向线索及个性化感官刺激。因此，针对痴呆老年人设计的居住环境对疾病进展、治疗及生活质量具有重要意义。本研究旨在通过系统的证据检索、质量评价、证据提取和分级，总结有关痴呆老年人居住环境安全设置方面的最佳证据，为其提供科学、可操作性的实践指导，及时发现环境设置中的问题，进而改造环境，使之更适合痴呆老年人居住。

1 资料与方法

1.1文献检索 ①痴呆老年人相关文献检索。以“痴呆，认知障碍，认知症，阿尔茨海默，失智”“指南，规范，共识，意见”为中文检索词；以“dementia，AD，Alzheimer”“guideline，consensus，best practice，re-commended practice”为英文检索词。②环境相关文献检索。以“环境，建筑，辅助技术，痴呆单元”“系统评价，Meta，元分析，荟萃分析，系统综述”“随机对照试验，对照试验，类实验性研究，队列研究，描述性研究”为中文检索词；以“physical environment，built environment，residential environment，living environment，environmental intervent，environmental modificat*，home modificat*，environmental adapt*，environmental change，environmental design，architectural design，interior design，facility design，therapeutic design，design intervent*， homelike，home-like”“systematic review，meta”“controlled clinical trial，randomized controlled trial，cohort study，descriptive study”为英文检索词。③数据库。分别检索医脉通、中国指南文库、美国指南网(NGC)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、英国国家临床医学研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)等指南库；美国心理协会(APA)、美国老年学学会(AGS)、阿尔茨海默症协会(AA)、欧洲神经学会(EAN)、澳大利亚阿尔茨海默症协会(AA)等专业学会网站；PubMed、CNKI、万方数据库，以及The Cochrane Library、CINAHL、EMbase、Environmental Sciences and Pollution Management、SinoMed等数据库。检索时限为建库至2018年8月31日。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为痴呆老年人；②含痴呆老年人居住环境设置相关的明确的推荐建议、干预因素；③文献类型为指南、系统评价、证据总结、最佳实践信息手册、推荐实践和专家共识；④文种限中文或英文。排除标准：①重复发表或翻译版本；②无法获得全文的文献摘要；③处于研究计划书阶段或以包含在指南的系统评价；④已有更新的版本。

1.3证据评价标准 ①临床实践指南评价。采用英国2012年更新的临床研究与评估工具(AGREEⅡ)对临床实践指南进行评价[10]，将指南的推荐分为A、B、C 3级。②系统评价的评价。采用质量评估工具(AMSTAR)[11]对系统评价进行质量评价，共11个评价项目，对每个条目作出是、否、不清楚、不适用的判断，并经小组讨论，最终对该系统评价作出是否纳入的结论。③专家共识评价。采用澳大利亚JBI(Joanna Briggs Institutions)循证卫生保健研究中心标准[12]对专家共识进行评价，共6个条目，每个条目按照是、否、不清楚、不适用进行判断。④其他。证据总结、推荐实践、最佳实践信息手册追溯到证据的原始文献，依据文献类型采用相应的质量评价标准。

1.4证据质量的评价过程 所有文献均由2名经过循证培训的研究人员独立进行评价，若遇分歧，与第3人讨论，最终决定纳入或排除。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，近期发表优先，国内指南优先的原则。

2 结果

2.1文献检索结果及一般特征 通过对上述电子数据库进行检索，共纳入文献18篇，包括指南6篇[13-18]，专家共识1篇[9]，系统评价11篇[19-29]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=18)

2.2评定者间一致性检验 对2名指南评价员评价结果进行一致性检验，结果6篇指南[13-18]的ICC依次为0.998、0.983、0.955、0.988、0.997、0.999，均P<0.01。显示评价者间一致性较好。

2.3纳入文献的质量评价 6篇指南[13-18]的质量评价均为B级。1篇[9]专家共识，除条目6“所提出的观点与以往文献有不一致的地方？”评价为“否”外，剩余5个条目均评价为“是”，显示质量较好。11篇系统评价[19-29]存在的方法学质量问题是未考虑灰色文献、未列出排除研究的清单，所得结论未合理考虑到纳入研究的方法学质量、未讨论发表偏倚对研究结果的影响等。其中4篇[19，21，28-29]为高质量，6篇为中等质量[20，23-27]，1篇[22]为低质量。

2.4证据描述及汇总 形成17条最佳证据总结，其中安全性4条、稳定性和熟悉性3条、定向线索3条、感官刺激7条。参照相关标准[30]将证据划分为1～5级；根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义确定A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。见表2。

3 讨论

随着认知能力的不断减退，痴呆老年人对环境的适应能力逐渐下降。因此，为老年人提供友好化环境是痴呆老年人健康管理不可或缺的重要内容。本研究通过系统检索与评价，共纳入18篇文献，文献发布时间为2006～2018年，主要来自英国、美国、澳大利亚等指南制订组织或学术机构。纳入的6篇指南均为权威指南制订机构或医学团队制订，整体质量较好，均为B级推荐。存在的主要问题包括形成推荐建议时未充分考虑对健康的益处，不良反应的危险；未充分描述指南在应用时的促进与障碍因素；未充分描述推荐建议应用时潜在的相关资源，未提供监督和/或审计标准等。纳入系统评价11篇，纳入的大部分研究证据质量尚可，主要存在的问题是：纳入标准中未明确写出是否包括了文献的发表状态，如灰色文献；未提供排除研究的列表清单；未评估发表偏倚的可能性。1篇专家共识未分析提出的观点与过去观点的异同。

表2 痴呆老年人友好化环境设置相关证据总结

本研究从最终纳入的文献中提取17条最佳证据，包括安全性、稳定性和熟悉性、定向线索、感官刺激。①在环境安全性方面，环境改造能改善痴呆老年人的漫游行为[31]。有指南推荐在家安装复杂或不方便打开的门锁是可行的[14]。隐藏出口/门把手或安装安全门把手或伪装门可避免老年人走失[13，15]。此外，还可使用电子产品来预防老年人外走，如门窗感应器、远程报警器、电子定位装置等。研究显示，12.5%的家庭危险品管理不当[8]，增加了老年人自伤或伤人的风险。因此，应加强对居住环境中危险物品的存放与管理。②在稳定性与熟悉性方面，研究显示[25]，突然改变居住的物理环境可增加认知障碍老年人的精神行为问题。因此，NICE指南[18]及3篇系统评价[22，24-25]推荐在环境中多摆放老人熟悉或喜欢的物品，尽量避免改变住所或布局。③在定向线索方面，由于痴呆老年人定向力逐渐减退，可能会有找不到厕所、卧室、厨房等问题。因此，指南及专家共识中指出，居住环境应能帮助痴呆老年人定向，如在卧室、客厅及餐厅等活动区域放置能清晰显示时间、日期的钟表和日历，帮助老年人辨认时间[9，17-18]；放置显示当前季节的图片或植物，来帮助老年人辨别时间和季节；餐桌颜色对比鲜明能改善老年人的就餐能力，提高食物和液体摄入量[23，27，29]。④在感官刺激方面，由于认知功能退化及病耻感存在，痴呆老年人的日常生活和外出活动受到影响，导致外界刺激缺乏。活动及就餐区域维持明亮而均匀的光线；可摆放色彩明亮的照片、图片、壁画及花草，增加室内的感官刺激[9，16，23，26]。多项系统评价发现，播放音乐等能有效缓解痴呆老年人焦虑、抑郁等不良情绪，改善攻击行为问题[19-20，26]。长期卧床不能外出的老年人，可用录音或投影的方式，让老年人聆听来自自然界的声音，如鸟叫声、海浪声等。在触觉刺激方面，可提供仿真娃娃或老年人喜欢的宠物[9]；摆放不同的纹理编织物来增加空间的感官变化[17]，如沙发上的针织物或软垫，或装有海绵、沙子等带来不同触觉感受的物品。

4 小结

本研究从安全性、稳定性与熟悉性、定向线索、感官刺激4个方面，总结了目前痴呆老年人居家环境设置的最佳证据，为痴呆老年人提供了科学、规范的环境设置规范，使之更适应痴呆老年人的能力下降，进而减轻其精神行为问题，提高生活质量。但可能是因为环境干预因素复杂，也可能与痴呆疾病及其导致的伦理因素有关，现有的研究大多属于非随机对照研究、类实验性研究及描述性研究，因此所提取内容的证据等级及推荐级别不高，今后尚需在循证方法的指导下，开展高质量的干预性研究，为制定适宜我国国情的痴呆老年人友好化环境设置指南提供证据。建议养老机构或居家老年人在进行证据转化时，结合各自的环境特点，选择个性化的环境设置方案。