动态心电图和动态血压同步监测在缺血性脑卒中患者诊断中的临床价值

胡耀武，张玉莲

（1.酒泉市金塔县人民医院心内科，甘肃酒泉 735300；2.酒泉市人民医院心内科，甘肃酒泉 735000）

脑卒中近年来已成为威胁人类健康的第二大杀手，在脑卒中的发病中，缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）最常见，占60%～70%［1］。在中国发病人群中，原发性高血压（高血压）是导致脑卒中最重要的危险因素，通常由供应脑部血管管壁上的栓子脱落后堵塞动脉血管，导致脑组织缺血坏死。心房颤动也是脑卒中的独立危险因素，以往认为＞6 min 的心房颤动可大大增加脑卒中发病率，但近年来研究发现，许多脑卒中患者有仅有持续数秒的心房颤动，且房性期前收缩、室性期前收缩等心律失常的发生率也大大增加［2］。因此，对患者进行动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG）和动态血压（ambulatory blood pressure，ABP）监测对了解脑卒中的发生有十分重要的意义。临床上常规心电图（electrocardiogram，ECG）和偶测血压漏诊率较高，ABP 和DCG 监测对预测和诊断IS 意义更大［3］。因此，本研究选取从2016 年12 月至2018 年11 月46 例IS 患者进行DCG 和ABP 同步监测，观察患者24 h 血压波动、心律失常、心率变异等情况并分析其与IS 的关系，为诊断IS 提供参考价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续性选择2016 年12 月至2018 年11 月酒泉市金塔县人民医院收治的46 例IS 患者进行研究。纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南2018 修订版》高血压诊断标准［4］；（2）IS 患者符合《中国急性IS 诊治指南2014》诊断标准［5］；（3）入组前所有患者未发生IS；（4）患者自愿配合接受随访；（5）入组前已停用抗高血压和抗心律失常药；（6）当收缩压＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＜90 mmHg诊断为异常血压，异常血压的次数占测量次数的百分比超过20%即诊断为高血压。排除标准：（1）继发性高血压患者；（2）入院时体检收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥220 mmHg 和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥120 mmHg；（3）恶性心律失常、心力衰竭、心肌梗死等；（4）出血性脑卒中等其他脑血管意外。将2016 年至2018 年以来发生IS 的46 例患者作为IS 组，选择同期未发生IS 的32 例高血压患者作为非IS 组。其中IS 组男20 例，女26 例，年龄（70.92±11.56）岁；有高血压病史29 例，高血压病史（8.45±3.12）年。非IS 组男14 例，女18 例；年龄（69.89±9.90）岁；高血压病史（8.89±3.24）年。两组患者在性别、年龄、高血压病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 方 法

ABP 监测：采用ABP 监测仪（MC-6800，迈瑞Mindray 公司），将袖带固定于患者左上臂，模式设置为自动充气，时间设置为日间（6：00～22：00）每30 min 测量一次；夜间（22：00～06：00）每60 min 测量一次。患者在测量时上肢保持静止，保证采集到的数据有效率≥80%。存储数据并计算昼夜平均SBP、DBP 和24 h 血压节律。DCG 监测：采用动态心电仪（DMS300-4A，美国DM 公司），检测患者24 h 心率变化、心律失常、ST-T 变化等，监测时段与ABP 仪同步。根据心电仪采集到的数据进行计算心率变异性相关参数，包括窦性R-R 间期标准 差（standard deviation of normal R-R intervals，SDNN）、窦性R-R 间期差值的平方根（root mean square of the successive normal sinus R-R interval difference，rMSSD）和每5 min 时段窦性R-R 间期平均值标准差（standard deviation of the averaged normal sinus R-R intervals for all 5-minute segments over 24 hours，SDANN）。

1.3 观察指标

ABP：（1）日平均SBP、DBP；（2）夜平均SBP、DBP；（3）昼夜血压节律=（日平均动脉血压值-夜平均动脉血压值）/日平均动脉血压值×100%，若≥10%为节律正常，＜10%为节律消失。DCG：（1）心律失常类型包括房性期前收缩、房性心动过速、短阵心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速；（2）心肌缺血指标包括ST 段下降、T 波改变；（3）心率变异性相关参数包括SDNN、rMSSD、SDANN。

1.4 统计学分析

选择SPSS 22.0 软件包对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，两两比较采用较t检验。计数资料以［n（%）］表示，两两比较用χ2检验比较。对相关资料进行Logistic 多因素回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者昼夜血压变化比较

两组患者夜间平均DBP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与非IS 组比较，IS 组患者昼夜平均SBP 和血压昼夜节律消失比例［86.96%（40/46）vs.34.38%（11/32），χ2=23.0534，P=0.000］均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者昼夜血压比较［mmHg，±s］

表1 两组患者昼夜血压比较［mmHg，±s］

2.2 两组异常心电图比较

IS 组患者DCG 监测到房性期前收缩、房性心动过速、短阵心房颤动、室性期前收缩和ST 段改变的比例明显高于非IS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者异常心电图比较 ［n（%）］

2.3 两组患者心率变异性相关指标比较

IS 组患者SDNN、rMSSD 和SDANN 等心率变异性指标明显低于非IS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心率变异性相关指标比较 ［ms，±s］

表3 两组患者心率变异性相关指标比较 ［ms，±s］

2.4 各参数与缺血性脑卒中的Logistic回归分析结果

昼夜平均SBP、血压昼夜节律消失、心房颤动与IS 呈正相关，日间平均DBP、SDNN、rMSSD、SDANN 与IS 呈负相关，见表4。

表4 各参数与IS 的Logistic 回归分析结果

3 讨论

高血压是脑卒中发生的独立危险因素，前者致病原因是由于动脉压力升高，导致动脉血管管壁弹力层断裂，内皮细胞损伤，促进动脉粥样斑块形成。一方面导致斑块堵塞脑部供血血管，另一方面血压波动导致脑部小血管破裂出血，最终导致脑卒中的发生。研究发现，在其他因素控制的情况下，SBP 基线每升高10 mmHg，IS 发病风险增加47%，说明动脉收缩压升高与IS 关系密切［6］。正常人体24 h 血压呈周期性波动，即昼夜血压变化有生理节律，呈双峰一谷的“杓型”血压，一般于晨起时（约凌晨4 时）血压达到峰值。研究发现，IS 患者24 h 血压波动幅度大于正常的16%，夜间舒张压大于正常的13%，对其随访观察了解到，患者发生各类心血管意外的风险显著增加，表明昼夜节律与IS 密切相关［7］。因此，对高血压患者进行ABP 监测，对预测、诊断IS 意义重大。

本研究对患者昼夜血压波动情况进行监测，结果显示IS 患者中白天和夜间SBP 均显著升高，血压昼夜节律也明显消失。进一步分析血液昼夜节律消失的原因是由于IS 患者自主神经功能受损，造成血管收缩与舒张功能紊乱，导致在高血压的基础上SBP 明显升高，脉压差增大，昼夜血压节律调节功能丧失；另一方面，IS 患者昼夜血压节律表现为“非杓型”或“反杓型”，即夜间血压不降反升，尤其是在患者晨起时容易发生心脑血管意外［8］。Logistic 回归分析结果显示，昼夜血压节律消失、昼夜SBP 与IS 发生风险呈正相关，日间DBP与IS 发生风险呈负相关。这与Lundholm 等［9］的研究结果一致，表明ABP 监测对了解IS 发生风险有比较重要的指导意义。

有研究发现脑卒中患者常合并心功能异常，发生率约为70%，心脏损伤表现为心律失常、心肌缺血等，脑卒中与心脏损伤关系密切［10］。根据既往的研究结果［11］，心房颤动与脑卒中发生关系密切，分析原因为下丘脑、脑干等中枢神经系统调节心脏节律，心房颤动可引起心肌梗死、心力衰竭等心脏并发症发生，导致心脏射血分数降低，大脑供血不足，还可导致栓子脱落堵塞大脑血管造成梗死，增加猝死的发生率。以往统计数据发现，对患者行24 h DCG 监测，发现心房颤动持续＞6 min，脑卒中发生风险即显著增加，而经过规范抗凝治疗后，脑卒中发生风险下降60%［12］。但近年来通过24 h DCG 检测发现，即使持续十秒的心房颤动也可增加患者IS 的发病风险，且IS 患者房性期前收缩、室性期前收缩等心律失常的发生率也大大增加［13］，这与本研究结果基本一致。由此表明，心房颤动是发生IS 的独立危险因素，通过24 h DCG监测提高心房颤动等其他心律失常的检出率，对预防和诊断IS 均有重要的意义。

心率变异性是评估心脏自主神经传导功能的指标，由于脑卒中的发生导致中枢神经区域缺血梗死，对支配心脏活动的自主神经造成损伤。临床上常用SDNN 评价自主神经传导功能，SDANN评价交感神经功能，rMSSD 评价迷走神经功能，其均与神经损伤呈负相关［14］。因此在DCG 监测的基础上，对患者SDNN、SDANN、rMSSD 等指标进行评估，可评价神经损伤的发生及严重程度，进一步判断脑卒中的发生及梗死部位。本研究结果显示，IS 患者心律失常发生率显著升高，尤其是心房颤动、房性期前收缩、房性心动过速等，且IS 患者ST 段明显改变，这表明IS 患者不仅造成脑组织缺血梗死，还可造成心肌损伤而影响预后。IS 患者心率变异性显著下降，表明自主神经受损与IS 关系密切。进一步Logistic 回归分析结果显示，IS 发生率与心率变异性（SDNN、SDANN、rMSSD）呈负相关，与心房颤动呈正相关。因此，DCG 监测患者心律失常、心肌缺血和心率变异性对预测IS 发生有较高参考价值。

DCG 与ABP 可监测患者24 h 血压、心电变化情况，均提高了IS 的检出率。而进一步分析发现，血压波动与心脏功能关系密切。一方面，高血压导致心脏负荷加重，心肌耗氧量增加，引起心肌缺血，心电图监测表现为心房颤动和ST 段改变。另一方面心脏负荷增加还导致左心室代偿性肥厚，引起左心室高电压和心电活动异常。研究发现，对患者24 h 同步监测ABP 和DCG，在同一时段内患者血压升高伴心律失常和心肌缺血，且IS 患者昼夜节律消失发生率较高易伴发短阵心房颤动、房性心动过速等情况［15］。这是由于，一方面IS 对心肌损伤造成缺血、缺氧、纤维化等，导致心房除极速度不一致易发生房性心动过速；另一方面，由于心脏植物神经存在生物节律，IS 患者交感神经和迷走神经调节紊乱，在导致血压昼夜节律消失的同时也影响心电活动，诱发短阵心房颤动和房性心动过速的发生。

综上所述，血压昼夜节律消失、心律失常、心率变异与IS 发生关系密切，同步监测高血压患者DCG 和ABP 对预测IS 的发生风险具有较高的临床价值。